Artrite reumatoide

È la forma più comune di artrite infiammatoria (costituisce il 6% delle malattie reumatiche in Italia), con un esordio che avviene solitamente tra 2° e 5° decade ed un rapporto femmine/maschi di 3:1. Si tratta di una patologia cronica, sistemica, infiammatoria ed autoimmune ad eziologia sconosciuta che colpisce preferenzialmente le articolazioni periferiche (con risparmio delle IFD). Si manifesta come sinovite infiammatoria a carattere aggiuntivo e distribuzione simmetrica e concentrica (possibile formazione di erosioni ossee e conseguenti deformità articolari). Ha un decorso variabile ma la forma più comune è quella lentamente progressiva (più rara quella rapidamente progressiva, ancor più rara quella autolimitantesi).

L’eziologia è sconosciuta, ma la teoria più accreditata suggerisce che la patologia si inneschi in individui geneticamente predisposti (elevata associazione con HLA-DR4 presente nel 70% dei pazienti) in seguito ad un’infezione (es citomegalovirus, EBV). Tra i fattori ambientali il fumo di sigaretta sembra essere quello maggiormente correlato con un aumentato rischio di sviluppare la malattia, oltre ad influenzare negativamente la prognosi.

Per quanto riguarda la patogenesi, l’antigene scatenerebbe una risposta immunitaria nell’ospite dando luogo ad una reazione infiammatoria e conseguente attivazione dei linfociti T (>CD4) nell’infiltrato sinoviale. Questi, mediante la produzione di IFN-γ, attivano i macrofagi con conseguente aumento dei valori di citochine infiammatorie come TNFα e IL-1. Proprio queste due citochine infiammatorie sarebbero le responsabili della formazione dei sintomi sistemici e, soprattutto, del danno articolare (favoriscono la neovascolarizzazione, il reclutamento di cellule proinfiammatorie, l’attivazione di osteoclasti e la produzione di metalloproteasi).

A livello anatomopatologico la sinovia infiammata è composta sostanzialmente da tessuto di granulazione con fibroblasti, vasi e cellule mononucleate (panno sinoviale) e si presenta edematosa ed aggettante nella cavità articolare con protrusioni villose. Produce grandi quantità di enzimi di degradazione (metalloproteasi) in grado di danneggiare i tessuti adiacenti. Il nodulo reumatoide è invece caratterizzato da una zona centrale necrotica, una zona intermedia composta da macrofagi disposti a palizzata ed una zona esterna formata da tessuto di granulazione.

Manifestazioni cliniche: è una poliartrite cronica simmetrica a carattere aggiuntivo. In molti casi i sintomi costituzionali (astenia, anoressia, dolori muscoloscheletrici) sono i primi a manifestarsi.

·         Manifestazioni articolari: il dato più caratteristico è il coinvolgimento delle mani e la presenza di simmetricità (l’AR deve essere la prima ipotesi diagnostica posta di fronte ad una poliartrite cronica, erosiva e simmetrica a carico delle mani). Sono articolazioni più colpite sono le MCF, seguite con quasi la stessa frequenza da polsi, IFP, MTF e ginocchia. Le IFD sono sempre risparmiate. A livello assiale è interessata solo la colonna cervicale (l’AR non colpisce le sacroiliache, importante elemento da considerare per una corretta diagnosi differenziale), in particolar modo l’articolazione atlo-assiale (nelle spondiloartropatie invece il rachide e le sacroiliache sono le articolazioni maggiormente colpite e l’artrite periferica è solitamente asimmetrica e maggiormente a carico degli arti inferiori). La clinica articolare generalmente esordisce con dolore, tumefazione e rigidità mattutina >30 minuti (tipica della malattia). I pazienti possono anche manifestare tenosinoviti, borsiti, rotture tendinee e problemi muscolari secondari all’inutilizzo delle articolazioni colpite. Nel ginocchio la tumefazione e il dolore nella zona posteriore (cavo popliteo) può essere dovuto alla presenza di cisti di Baker. La progressione della malattia porta a deformità articolari irreversibili che limitano la funzionalità delle articolazioni coinvolte. Possono verificarsi sublussazioni e lussazioni causate da anchilosi, distruzioni ossee o rotture tendinee e legamentose. Nei piedi la lesione più caratteristica è il collasso dell’avampiede (delle teste metatarsali). Le deformità più caratteristiche a carico delle mani sono invece:

o   Deviazione ulnare (dita a colpo di vento): dovuta a sublussazione delle MCF.

o   Deformità a Z: iperestensione della MCF con flessione della IF.

o   Deformità a martello: iperflessione della IFD.

o   Deformità a collo di cigno: iperestensione della IFP e flessione della IFD.

o   Deformità a bottoniera: iperflessione della IFP ed iperestensione della IFD.

·         Manifestazioni extra-articolari: compaiono in circa il 50% dei pazienti, specialmente in quelli con FR ad alto titolo. Nella maggior parte danno sintomi lievi.

o   Noduli reumatoidi: si localizzano nelle zone soggette a maggior pressione come gomiti, tendine d’Achille, ginocchia. Hanno consistenza dura, non sono dolenti (ma possono sovrainfettarsi) ed aderiscono ai piani profondi.

o   Manifestazioni oculari: cheratocongiuntivite secca (correlata alla copresenza della sindrome di Sjogren) nel 20% dei pazienti (sono quasi sempre episcleriti e non uveiti, a differenza delle spondiloartropatie).

o   Manifestazioni pleuro-polmonari: pleurite (versamento pleurico di tipo infiammatorio), polmonite interstiziale/fibrosi polmonare, noduli polmonari, ipertensione polmonare.

o   Vasculite reumatoide: lesioni digitali isolate, coinvolgimento cutaneo o interessamento viscerale.

o   Manifestazioni cardiache: pericardite (con versamento di tipo infiammatorio).

o   Manifestazioni neurologiche: compressione nervosa periferica (sindrome del tunnel carpale) da parte della sinovia infiammata o delle deformità articolari.

o   Manifestazioni ossee: osteopenia iuxtarticolare e osteoporosi generalizzata.

o   Manifestazioni renali: generalmente per l’uso dei farmaci, più raramente per amiloidosi.

o   Manifestazioni epatiche: cirrosi biliare primitiva (si associa a molte patologie autoimmuni).

o   Sindrome di Felty: splenomegalia e neutropenia, a volte anche in presenza di anemia, trombocitopenia, febbre ed astenia.

o   Amiloidosi: danneggia più frequentemente il rene.

o   Manifestazioni ematologiche: anemia da infiammazione cronica o da sideropenia, aumento del rischio di sviluppare un linfoma (soprattutto B a grandi cellule).

Il decorso generalmente è lentamente progressivo a carattere fluttuante. Il trattamento precoce ed aggressivo già nei primi mesi della malattia migliora la prognosi evitando anche la comparsa delle deformità. Associati ad una peggior prognosi risultano essere invece: sesso femminile, FR elevato, anticorpi anti-CCP, PCR elevata, VES elevata, noduli sottocutanei, erosioni radiologiche all’esordio, interessamento di più di 20 articolazioni, fumo di sigaretta ed HLA-DR4.

Per la diagnosi e la prognosi sono utili gli esami di laboratorio e la radiologia:

·         Prove di laboratorio

o   FR: anticorpo (generalmente una IgM) diretto contro la porzione Fc di una IgG. Compare in 2/3 dei pazienti adulti con AR ma non è specifico di questa malattia; non consente quindi di fare diagnosi ma la sua presenza ha un valore prognostico sfavorevole.

o   Anticorpi anti-CCP: hanno una sensibilità simile al FR (80%) ma una specificità maggiore (98%); sono quindi molto utili nella diagnosi precoce, così come nella prognosi (si correlano a prognosi sfavorevole).

o   Altri: anemia normocromica e normocitica, VES e PCR elevate (in fase di attività), liquido sinoviale di tipo infiammatorio.

·         Indagini radiologiche

o   Rx: utile soprattutto nel follow-up in quanto in fase iniziale non evidenzia lesioni evidenti (se però rileva la presenza di erosioni ha un indice prognostico negativo).

o   RM: permette di rilevare erosioni molto precocemente.

I nuovi criteri diagnostici ACR/EULAR 2010 sono molto più sensibili (anche se meno specifici) dei precedenti.

Per quanto riguarda il trattamento, questo ha l’obiettivo principale di evitare le deformità e conservare la capacità funzionale mediante l’ottenimento di una bassa o assente attività di malattia. Questa viene comunemente valutata mediante l’indice DAS28 che prevede la valutazione di VES e/o PCR, il numero di articolazioni dolenti e/o tumefatte (si valutano 28 articolazioni e sono esclusi i piedi) ed il punteggio dell’autovalutazione del paziente sullo stato globale di salute (da 0 a 100 dove 100 corrisponde allo stato peggiore e 0 ad uno stato di completo benessere).

Il trattamento in generale comprende:

·         Fisioterapia e riabilitazione: un esercizio adeguato consente di mantenere la mobilità articolare ed evitare l’atrofia muscolare. Il riposo è invece opportuno nelle fasi di riacutizzazione.

·         Stile di vita: cessare l’abitudine tabagica e seguire un regime alimentare “sano”.

·         Farmaci

o   Analgesici e FANS: riducono infiammazione e dolore ma non modificano il decorso della patologia (quindi si aggiungono alla terapia di fondo).

o   Glucocorticoidi: si somministrano solo nelle fasi di esordio o riacutizzazione (per i numerosi effetti collaterali) a dosi medie per poi scalare a dosi basse (da 25mg/die a 5mg/die di prednisone).

o   Farmaci modificatori della malattia (DMARD_s): il loro utilizzo precoce modifica la progressione della malattia. Il farmaco di elezione è il methotrexate (MTX) somministrato in unica dose settimanale da 7,5mg a 25mg per via orale, intramuscolare o sottocutanea in associazione ad acido folico (gli effetti collaterali del MTX comprendono infatti una riduzione della produzione di folati, sintomi gastrointestinali, ulcere orali, possibile tossicità ematologica ed epatica e possibile sviluppo di polmonite). La principale alternativa è rappresentata dalla leflunomide, seguita dalla sulfasalazina (SSZ) e da farmaci antimalarici come l’idrossiclorochina (HCQ).

o   Farmaci biologici: i più utilizzati sono quelli che agiscono come anti-TNFα come infliximab, adalimumab ed etanercept in monoterapia od associati a MTX.

·         Chirurgia: in caso di articolazioni gravemente danneggiate si può ricorrere ad artroplastica.

Osteoartrosi

È la patologia con maggior prevalenza nella popolazione adulta ed ha un’incidenza che aumenta con l’età. Colpisce più del 50% dei soggetti over 65 anni ed è più frequente nel sesso femminile. È possibile riconoscere un ruolo familiare nell’insorgenza di alcune manifestazioni artrosiche (ad esempio le figlie di donne con artrosi delle IFD e IFP hanno maggior probabilità di manifestare la stessa condizione) ma il fattore di rischio nettamente più importante resta comunque l’età (la gonartrosi è la principale causa di disabilità per gli anziani). Altre condizioni predisponenti comprendono i traumatismi, l’uso ripetuto dell’articolazione e l’obesità (soprattutto per l’artrosi del ginocchio).

Classicamente si distinguono due forme di artrosi:

·         Primaria: è la forma più frequente e non presenta fattori predisponenti (è idiopatica). Può colpire mani, 1° metatarsofalangea, ginocchio, anca, colonna ed altre localizzazioni isolate ma esiste anche in una forma generalizzata (3 o più aree di artrosi localizzata).

·         Secondaria: a cause metaboliche (emocromatosi), endocrinologiche (acromegalia, diabete, obesità, ipotiroidismo), anomalie anatomiche (lussazione congenita dell’anca), malattie ossee o articolari (necrosi avascolare, morbo di Paget), neuropatie (neuro-osteoartropatia di Charcot), traumi ed artropatie infiammatorie.

Dal punto di vista anatomopatologico, le prime alterazioni si producono a livello cartilagineo (soprattutto nelle aree di sovraccarico) con aumento del contenuto di acqua e riduzione dei proteoglicani. Ne consegue una ridotta capacità di resistere ai traumi meccanici con formazione di fessure superficiali, tangenziali o perpendicolari, che conferiscono un aspetto fibrillare alla cartilagine. L’alterazione progredisce esitando in un’ulcerazione cartilaginea profonda che si può estendere fino all’osso. L’osso subcondrale risponde a questo stimolo meccanico mediante l’aumento dei processi di sintesi che esitano nell’incremento della densità ossea (sclerosi) e nella formazione di escrescenze ossee ai margini articolari (osteofiti). Talvolta si possono formare anche cisti intraossee (geodi), piccole zone di interruzione della corticale ben delimitate, in corrispondenza delle fissurazioni cartilaginee profonde, che mettono in comunicazione l’osso subcondrale con la superficie articolare. In corso di artrosi avanzata anche la membrana sinoviale risente di tutti questi processi e può andare incontro ad infiammazione (sinovite con versamento articolare più o meno esteso).

Le manifestazioni cliniche sono differenti a seconda dell’articolazione coinvolta. In tutti i casi, però, sono caratteristici il dolore meccanico (inizia in maniera insidiosa ed aumenta progressivamente nel corso degli anni) durante l’utilizzo dell’articolazione (assenza di dolore a riposo) e la limitazione funzionale. Caratteristica risulta anche la rigidità mattutina della durata di alcuni minuti.

All’esame obiettivo si evidenzia dolore alla mobilizzazione passiva dell’articolazione con possibile presenza di tumefazione, limitazione funzionale (ROM ridotto) e crepitii (scrosci articolari caratteristici di artrosi).

Le indagini di laboratorio mostrano emocromo, parametri biochimici e indici infiammatori (VES e PCR) normali, assenza di autoanticorpi e liquido sinoviale di tipo non infiammatorio (alta viscosità, scarsa cellularità, glucosio normale, proteine basse).

All’Rx sono visibili tutte le alterazioni anatomopatologiche appena descritte: riduzione irregolare dello spessore della cartilagine articolare (riduzione della rima articolare), sclerosi dell’osso subcondrale, osteofitosi (soprattutto marginale), presenza di geodi e possibile deformità articolare (a seconda della gravità).  

Le forme cliniche più peculiari sono le seguenti:

·         Artrosi nodosa: comparsa di noduli a livello delle IFD e/o IFP. Sembra presentare una forte componente genetica.

o   Artrosi delle interfalangee distali: si verifica tumefazione progressiva fino alla formazione di noduli ossei (noduli di Heberden).

o   Artrosi delle interfalangee prossimali: si verifica tumefazione progressiva fino alla formazione di noduli ossei (noduli di Bouchard).

·         Rizoartrosi (artrosi trapezio-metacarpale): è più frequente nelle donne e spesso è legata a stimoli meccanici ripetuti (es sarte o casalinghe).

·         Coxartrosi: è una delle forme più invalidanti (insieme a quella del ginocchio). Spesso è secondaria a processi patologici che hanno coinvolto l’anca (osteonecrosi, Perthes, displasia, malattie infiammatorie) o ad obesità. La clinica caratteristica è il dolore inguinale (che può irradiarsi al ginocchio) che aumenta con il cammino e migliora con il riposo, zoppia e difficoltà a sedersi/alzarsi dalla sedia.

·         Gonartrosi: ha generalmente un inizio unilaterale con tendenza alla bilateralizzazione. Il compartimento più colpito è quello mediale, seguito dal femoro-rotuleo ed infine dal compartimento laterale. Nell’artrosi dei compartimenti femorotibiali (mediale e laterale) il dolore si localizza nell’interlinea articolare, in quella del compartimento femoro-rotuleo è più intenso nella faccia anteriore del ginocchio e si accentua con i movimenti che determinano lo slittamento rotuleo sulla troclea femorale come salire e scendere le scale.

·         Artrosi vertebrale: il segmento più colpito è il segmento lombare ma possono essere colpiti anche i segmenti dorsale e cervicale.

Per quanto riguarda il trattamento, non esiste alcuna terapia in grado di far regredire un processo artrosico già iniziato. Le misure che si possono attuare sono le seguenti:

·         Trattamento farmacologico: è un trattamento sintomatico. Si utilizzano farmaci per os come analgesici (es paracetamolo), FANS (indicati nell’artrosi di lunga durata o se sono presenti evidenti segni di infiammazione) e condroprotettori (condroitin solfato e glucosamina) oppure, nelle sedi più facilmente aggredibili e qualora i farmaci per os non fossero sufficienti, per via infiltrativa come acido ialuronico e glucocorticoidi.

·         Riduzione del carico articolare: perdita di peso, utilizzo di bastoni o stampelle.

·         Riabilitazione: applicazione di caldo/freddo, chinesiterapia (meglio l’esercizio isometrico rispetto all’isotonico), movimento in scarico (bici o movimento in acqua).

·         Trattamento chirurgico: è riservato ai pazienti con dolore intrattabile e/o deformità gravi con evidenti alterazioni della funzionalità articolare e generalmente è rappresentato dalla sostituzione protesica dell’articolazione coinvolta.

Malattia di Paget

Dopo l’osteoporosi è l’osteopatia più frequente nei paesi occidentali. È più frequente nel maschio e la prevalenza aumenta con l’età (è intorno all’1,5% sopra i 55 anni). Esistono vari fattori di rischio sia genetici che ambientali (infezioni da paramixovirus).

La caratteristica principale di questa patologia è l’aumento del riassorbimento osseo (l’attività osteoclastica, stimolata dall’iperproduzione di IL-6, aumenta notevolmente), seguito da un incremento compensatorio della sintesi (ricambio osseo anche 20 volte superiore alla norma). La patologia è caratterizzata da tre fasi:

·         Fase osteoporotica (o osteolitica o distruttiva): predomina il riassorbimento.

·         Fase mista: riassorbimento e deposizione coesistono, ma il tessuto osseo neoformato viene depositato in modo casuale conferendo un aspetto “a mosaico” all’architettura ossea.

·         Fase osteoblastica (o sclerotica): predomina la deposizione di osso (che tuttavia è scarsamente vascolarizzato).

A livello clinico molto pazienti sono asintomatici e la diagnosi viene posta in maniera occasionale. Altri presentano dolore osseo (è il sintomo più frequente, solitamente di intensità moderata, non relazionato ai movimenti e talvolta accompagnato a deformità locali), deformazioni o tumefazioni delle estremità, dismetria degli arti (con difficoltà a camminare), cefalea, dolore facciale, lombalgia, dolore all’anca (può simulare un’artropatia degenerativa), ipoacusia (dovuta all’interessamento della catena degli ossicini o alla compressione dell’VIII paio nell’orifizio uditivo interno).

La diagnosi si basa su reperti radiologici e di laboratorio. Le indagini bioumorali non mostrano alterazioni dell’emocromo o della VES. Sono invece elevati i parametri sia di osteosintesi (fosfatasi alcalina, osteocalcina, procollagene) che di riassorbimento osseo (idrossiprolina, fosfatasi acida, piridolina, deossipiridolina e telopeptide). La fosfatasi alcalina è, attualmente, anche il marker più importante per la risposta al trattamento (oltre che per la diagnosi).

L’Rx tradizionale mostra una caratteristica quasi costante, l’aumento locale delle dimensioni ossee, secondario alla formazione di osso corticale sub-periostale, la coesistenza di aree litiche e blastiche oltre che eventuali deformazioni più o meno evidenti. La struttura più colpita risulta essere la pelvi, seguita dalla colonna lombosacrale e dorsale (vertebre “a cornice”, “vertebra di avorio”), femore (femore “a pastorale”), cranio (aspetto di condensazione cotonosa), tibia (tibia “a sciabola”), coste e clavicola.  

L’estensione della patologia può essere studiata anche mediante scintigrafia ossea.

Le complicanze comprendono l’aumento della gittata cardiaca con possibile insufficienza in caso di interessamento di 1/3 o più dello scheletro (aumenta la vascolarizzazione a livello osseo, quindi il ritorno venoso), fratture patologiche, artropatia per vicinanza, sindromi neurologiche compressive, calcolosi urinaria (secondaria ad ipercalciuria), maggior incidenza di iperuricemia/gotta e sarcoma (compare nell’1% dei pazienti).

Il trattamento non è indicato se la patologia è localizzata e asintomatica (anche se si tendono comunque a trattare i pazienti con alta attività clinica evidenziabile mediante il riscontro di un importante innalzamento dei valori di ALP o di immagini fortemente suggestive al fine di evitare lo sviluppo di complicanze). Qualora fosse necessario il trattamento, il farmaco di scelta è lo zolendronato (appartenente alla classe dei bifosfonati) in monosomministrazione annuale per via endovenosa. La fosfatasi alcalina è il parametro di elezione per il follow-up della risposta al trattamento e viene definita risposta terapeutica una diminuzione di almeno il 75% del valore iniziale.   

Rachitismo e osteomalacia

Sono patologie che si caratterizzano per un difetto della mineralizzazione della matrice organica dovuta principalmente ad un alterato “pool” degli ioni calcio e fosforo (la quantità di massa ossea è normale ma risulta meno mineralizzata). Nel caso del rachitismo questa alterazione si verifica quando lo scheletro si trova ancora in una fase di crescita, l’osteomalacia riguarda invece lo scheletro adulto.

Dal punto di vista eziologico possiamo distinguere due differenti origini:

·         Deficit di vitamina D

o   Per scarso apporto estrinseco: dieta inadeguata, insufficiente esposizione alle radiazioni ultraviolette, malassorbimento.

o   Per alterazioni del suo circuito metabolico: insufficienza renale, deficit di 25OH-idrossilasi (rachitismo ereditario dipendente dalla vitamina D tipo 1), alterazioni del recettore della 1,25(OH)2D3 (rachitismo ereditario dipendente dalla vitamina D tipo 2).

·         Ipofosfatemia cronica (la riduzione isolata del fosfato, anche in assenza di iperparatiroidismo secondario, provoca osteomalacia/rachitismo)

o   Per scarso apporto estrinseco: abuso di antiacidi con alluminio.

o   Per perdita tubulare del fosfato: rachitismo resistente alla vitamina D legato al cromosoma X, osteomalacia ipofosfatemica resistente alla vitamina D dell’adulto, sindrome di Fanconi.

A livello clinico, in caso di rachitismo si manifestano deformità ossee (cranio a conformazione “bozzoluta”, giunzioni condrocostali prominenti definita “rosario rachitico”, alterazioni di pelvi, tibia, femore e radio) e fratture patologiche, cui segue disabilità ed ipotonia muscolare (causata sia dall’ipocalcemia che dall’alterazione della crescita). In casi estremi, l’ipocalcemia grave può determinare tetania.

L’osteomalacia presenta manifestazioni cliniche meno evidenti, tuttavia possono essere presenti dolore osseo (sordo e diffuso, accentuato dalla palpazione) e debolezza muscolare (soprattutto a carico del cingolo scapolare e pelvico) senza alterazioni elettromiografiche e bioptiche specifiche.

Le lesioni fratturative si distinguono in:

·         Fratture autentiche: soprattutto del collo del femore.

·         Pseudofratture (linee di Looser-Milkman): bande radiotrasparenti che incrociano perpendicolarmente la corticale.

A livello laboratoristico le alterazioni più frequenti comprendono deficit di 25(OH)vitamina D, ipofosfatemia, ipocalcemia (talvolta normocalcemia), aumento del PTH (per iperparatiroidismo secondario) e della fosfatasi alcalina (per aumentato turnover osseo).

Per la diagnosi definitiva il gold standard è rappresentato dalla biopsia ossea che tuttavia risulta difficilmente realizzabile e vicariata da strumenti clinici ed analitici. La diagnosi differenziale va posta con matastasi o tumori ossei (dolori ossei), miopatie (alterazioni muscolari), ipoparatiroidismo (ipocalcemia), osteopatie come la malattia di Paget (innalzamento della fosfatasi alcalina).

La terapia consiste nella supplementazione di vitamina D (Dibase 25000UI/mese con possibilità di aumentare fino ad un massimo di 50000UI/mese), fosfato ed eventualmente calcio (Cacit 1000 1cp/die o Cacit 500 2cp/die).

Osteoporosi

Si tratta della patologia metabolica dell’osso più frequente ed è caratterizzata da un alterato turnover osseo (a favore del riassorbimento) e conseguente riduzione quantitativa della massa ossea e qualitativa della matrice ossea.

Dal punto di vista clinico, questa alterazione si traduce in un’aumentata fragilità ossea.

A livello istologico si verifica una riduzione sia dello spessore corticale che di quello trabecolare.  

La diagnosi di osteoporosi viene posta in base a valori di densità minerale ossea (BMD) al di sotto di 2,5 deviazioni standard rispetto a quella di un giovane adulto sano dello stesso sesso al picco di massa ossea (T score), ossia tra i 25 e i 30 anni.

Dal punto di vista classificativo suddividiamo l’osteoporosi in due categorie:

·         Primaria: rappresenta la forma più comune di malattia, non è associata ad altre patologie ed a sua volta viene suddistinta in tre sottocategorie.

o   Tipo 1 (postmenopausale): ha una prevalenza femminile (6:1) in età post-menopausale (50-75 anni), è caratterizzata da un aumentato riassorbimento osseo a carico soprattutto dell’osso trabecolare e presenta complicanze fratturative soprattutto a carico dei corpi vertebrali e della diafisi distale del radio (frattura di Colles)

o   Tipo 2 (senile): ha una prevalenza femminile (2:1) in età avanzata (sopra i 70 anni), è caratterizzata da una ridotta osteosintesi a carico sia dell’osso trabecolare che di quello corticale e presenta complicanze fratturative soprattutto a carico dei corpi vertebrali e della diafisi delle ossa lunghe (collo femorale, omero prossimale, tibia e pelvi).

o   Idiopatica giovanile e del giovane adulto: rara.

·         Secondaria: è meno frequente ed è determinata dalla concomitante presenza di altre condizioni cliniche quali:

o   Malattie endocrinologiche e metaboliche: ipogonadismo, iperparatiroidismo, ipercortisolismo, ipertiroidismo, ipofosforemia.

o   Malattie generiche: osteogenesi imperfetta, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan, omocistinuria.

o   Utilizzo di farmaci: glucocorticoidi, eparina, antiestrogenici.

o   Altre: immobilizzazione, denutrizione, mieloma, scorbuto, alcolismo.

Le manifestazioni cliniche sono determinate esclusivamente dagli eventi fratturativi, in quanto la riduzione della massa ossea è, di per sé, asintomatica. Le fratture vertebrali (distinte in tre tipologie secondo la classificazione di Genant: acuneo, biconcava, posteriore) si localizzano prevalentemente a carico del distretto dorso-lombare (fratture apicali a D6 devono far sospettare un’eziologia diversa, spesso tumorale) e causano, nel 30% dei casi, dolore acuto a livello del rachide spesso irradiato all’addome.

Per quanto riguarda la diagnosi di osteoporosi, la densitometria ossea a raggi X (DXA) rappresenta il gold standard (non è però un esame di screening e va eseguita seguendo le regole redatte dal Ministero della Salute). La Rx risulta invece la metodica di scelta per evidenziare eventuali fratture. Ruolo secondario, ma non marginale, è rivestito dalla RM, molto utile per discernere l’epoca recente o pregressa delle fratture vertebrali in base alla presenza o all’assenza di edema corticale osseo. Un ulteriore strumento utile nella pratica clinica risulta essere l’indice FRAX, un modello che permette di predire il rischio assoluto di frattura a 10 anni basandosi su un algoritmo che combina diverse varianti cliniche di rischio. Questo indice è lo strumento più valido per differenziare i pazienti ad alto rischio (che possono quindi trarre vantaggio da un trattamento farmacologico) da quelli a basso rischio (che non necessitano di trattamento), anche se non esiste attualmente un cut-off universale.

Le indagini bioumorali di laboratorio sostanzialmente non mostrano alterazioni nei soggetti affetti da osteoporosi (nel 20% dei pazienti con osteoporosi di tipo 1 si può osservare ipercalciuria), tuttavia risultano importanti per diagnosticare forme di osteoporosi secondaria, per eseguire una corretta diagnosi differenziale con altre malattie metaboliche dello scheletro (anch’esse caratterizzate da una riduzione della BMD) e per orientare nelle scelte farmacologiche e fornire elementi utili per valutare l’aderenza alla terapia. Gli esami di primo livello utili sono: VES, emocromo, proteine totali, elettroforesi proteica, calcemia (corretta), fosforemia, fosfatasi alcalina, creatininemia e calciuria delle 24h.

La diagnosi differenziale si pone più frequentemente con:

·         Mieloma: caratterizzato da un riscontro plasmatico e urinario di Ig monoclonali, uno spiccato aumento della VES e dei livelli di calcemia e da fratture con aspetto osteolitico. In un 2% dei casi il mieloma viene definito “non secernente” e non mostra alterazioni ematochimiche (la diagnosi viene posta mediante biopsia osteomidollare).

·         Osteomalacia: carattarizzata da ipocalcemia, ipofosfatemia ed elevazione della fosfatasi alcalina (ossea). A livello radiologico sono caratteristiche le pseudofratture o linee di Looser-Milkman.

·         Osteogenesi imperfetta: nei casi lievi di malattia può essere necessaria l’esecuzione di una biopsia ossea per effettuare la diagnosi.

·         Iperparatiroidismo primitivo: caratterizzata da ipersecrezione di PTH (frequente riscontro di adenoma paratiroideo) che presenta valori elevati, ipercalcemia ed ipercalciuria, ipofosfatemia ed iperfosfaturia.

·         Metastasi ossee: spesso dovute a K polmonare, mammario, renale e del tratto gastrointestinale. A livello radiologico causano fratture vertebrali che spesso coinvolgono anche il peduncolo e l’arco vertebrale posteriore (a differenza delle fratture vertebrali osteoporotiche che coinvolgono invece solo il corpo vertebrale).

·         Malattia di Paget: caratterizzata dalla distribuzione ubiquitaria delle lesioni e dall’aumento di fosfatasi alcalina, piridolina e idrossiprolinuria.

Il trattamento delle fratture osteoporotiche dipende dalla sede colpita. Le fratture dell’anca generalmente richiedono un trattamento chirurgico associato ad un percorso riabilitativo. Il trattamento delle fratture vertebrali è invece essenzialmente sintomatico (analgesici e riposo) associato al posizionamento di un busto ortopedico da indossare durante la stazione eretta. La vertebroplastica o cifoplastica è indicata qualora il trattamento conservativo non risulti efficace o se non vi sia risoluzione del processo fratturativo (persistenza dell’edema osseo alla RM).

Il trattamento farmacologico dell’osteoporosi è invece indicato nei pazienti ad alto rischio fratturativo (è regolato dalla nota 79) e si basa sull’utilizzo di due classi di farmaci:

·         Antiriassorbitivi

o   Bifosfonati: analoghi del pirofosfato inorganico che, legandosi ai sali di calcio della matrice ossea, ne inibiscono il riassorbimento. Sono in assoluto i farmaci più utilizzati per il trattamento dell’osteoporosi ed esistono in varie molecole (alendronato, risedronato, zolendronato, ibandronato ecc) con diversa potenza e durata d’azione (esistono quindi diverse posologie di somministrazione), tutte in grado di ridurre l’incidenza di fratture vertebrali e del collo del femore. Gli effetti collaterali sono rappresentati principalmente da gastriti, esofagiti e sindromi similinfluenzali (per le formulazioni endovenose). Più rare, anche se note, sono l’osteonecrosi del mascellare e le fratture femorali atipiche (dopo anni di trattamento cronico).

o   Denosumab: anticorpo monoclonale diretto contro RANK-L che agisce inibendo la formazione, funzione e sopravvivenza degli osteoclasti.

o   SERM: i modulatori selettivi dei recettori estrogenici (raloxifene, tamoxifene) hanno dimostrato un’efficacia nel ridurre l’incidenza delle fratture vertebrali (non quelle femorali)

o   Ranelato di stronzio: ormai in disuso per l’aumento del rischio cardiovascolare e trombotico che determina.

·         Anabolici

o   Teriparatide: forma ricombinante del frammento amminoterminale 1-34 del PTH, è in grado di ridurre l’incidenza di fratture vertebrali e del collo femorale. Per il suo prezzo molto elevato è riservato alle forme più gravi di malattia.

In tutti i casi il trattamento include la supplementazione di calcio e vitamina D e l’associazione con misure non farmacologiche quali l’assunzione di un regime alimentare corretto, l’esercizio fisico e l’abolizione dei fattori di rischio come il fumo e l’alcool.