Fratture malleolari

 Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari).

Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio-tarsica con una componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare, anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale.

 

Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono essere di tipo descrittivo o eziologico.

La classificazione di Lauge-Hansen è eziologica e prende in considerazione la posizione del piede al momento del trauma ed il tipo e la direzione dell'agente traumatico:

·       Fratture in supinazione-extrarotazione

·       Fratture in supinazione-adduzione

·       Fratture in pronazione-extrarotazione

·       Fratture in pronazione-abduzione

·       Fratture in dorsiflessione e carico verticale

 

La classificazione di Danis-Weber prende invece in considerazione la posizione della frattura del malleolo peroneale (e questo indipendentemente dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale) rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue:

·       Tipo A: frattura sottosindesmosica (distalmente al mortaio; corrisponde alla lesione in supinazione-adduzione di Lauge-Hansen)

·       Tipo B: frattura transindesmosica (a livello del mortaio; corrisponde alla lesione in supinazione-extrarotazione o a quella in pronazione-abduzione di Lauge-Hansen)

·       Tipo C: frattura sovrasindesmosica (prossimalmente al mortaio; corrisponde alla lesione in pronazione-extrarotazione di Lauge-Hansen)

 

Nell'ambito delle fratture malleolari si differenziano i seguenti tipi:

·       Frattura di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale

·       Frattura di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale

·       Frattura di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e lacerazione della membrana interossea.

 

La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, sulla base dell'indagine radiografica: due proiezioni standard (antero-posteriore e laterale) sono di norma sufficienti per descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è inoltre buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell'astragalo.

 

Sono rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso mediale. Le complicanze più frequenti sono: lesioni capsulo-legamentose associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale); lesioni osteocondrali del corpo dell'astragalo (valutabili di solito con RMN a distanza da trauma); artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture articolari).

 

Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce. Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente alle fratture composte.

Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e l'osteosintesi a cielo aperto e l'eventuale ricostruzione, peraltro poco frequente, dei legamenti lesionati. Se è presente una lesione della sindesmosi tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35-40 giorni) per consentire la mobilizzazione dell'articolazione tibio-tarsica. L'intervento chirurgico deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di edema post-traumatico e flittene cutanee. Nei rari casi di fratture esposte il trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con l'utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner).

 

Per quanto riguarda le fratture malleolari in età evolutiva, queste rappresentano il 10–25% del totale dei distacchi epifisari nel paziente pediatrico. Quelle del malleolo mediale sono più difficili da diagnosticare con l’Rx e rappresentano una sfida per il clinico. Esistono diverse classificazioni per descrivere i pattern di frattura in età pediatrica; tra queste, la classificazione di Salter–Harris

è la più utilizzata.

I pattern di frattura variano in base all’età:

·       <10 anni: da impatto a legno verde a livello della tibia distale

·       10 anni: fratture del malleolo mediale

·       10–13 anni: distacchi epi-metafisari

·       12–14 anni: fratture di transizione.

Il trauma è di solito di tipo distorsivo con piede in extrarotazione e inversione. I pazienti tra 12 e 15 anni con fisi mediale quasi completamente chiuse sono soggetti a specifici pattern di frattura (Tillaux e triplanari).

La frattura di Tillaux è una variante di SH-III dovuta a un’avulsione anterolaterale dell’epifisi distale della tibia all’inserzione della componente anterolaterale del legamento tibio-peroneale. Rappresenta il 5% delle fratture di caviglia dell’età pediatrica e può essere associata a una frattura del perone distale.

Le fratture triplanari sono distacchi epifisari, varianti di SH-IV, con componenti sui 3 piani (assiale, coronale, sagittale). Comprendono una frattura verticale attraverso l’epifisi, una orizzontale attraverso la fisi e una obliqua attraverso la metafisi con formazione di un frammento metafisario posteriore e uno epifisario laterale o mediale. La variante laterale è più comune e si presenta con una linea di frattura metafisaria sul piano coronale, epifisaria sul piano sagittale e sulla fisi nel piano assiale, visibile come un frammento rettangolare nella porzione laterale dell’epifisi. Tale frammento può essere unico o pluriframmentato. Il trattamento è in relazione alla classificazione di Salter-Harris.

Il trattamento conservativo con tutore o gambaletto gessato è indicato per fratture composte e stabili. La riduzione incruenta in narcosi considerata stabile prevede sempre il trattamento conservativo. La stabilizzazione e sintesi percutanea o a cielo aperto con fili di K temporanei, pin riassorbibili o viti in titanio è riservata ai casi di fratture scomposte o instabili. I mezzi di sintesi devono essere posizionati parallelamente all’epifisi e, se possibile, perpendicolari alla linea di frattura senza attraversare la fisi, prevenendo le deviazioni assiali. Le fratture tipo SH-I sono trattate con immobilizzazione e scarico per 3-4 settimane. Nelle SH-II è prevista una sintesi a cielo aperto quando si ha una scomposizione > 3 mm o quando l’interposizione dei tessuti molli impedisce la riduzione incruenta della frattura. Nelle SH-III e IV il trattamento chirurgico a cielo aperto è

consigliato per scomposizioni >2 mm. In caso di lussazioni e/o instabilità della tibiotarsica è concessa la stabilizzazione con fili di K temporanei di minor diametro possibile inseriti attraverso la fisi. Nelle fratture bimalleolari la sintesi inizia dalla tibia poiché la sua riduzione determina la riduzione della frattura peroneale che poi necessita solo di stabilizzazione con un filo di K intramidollare temporaneo. Nelle fratture di Tillaux il gold standard è la sintesi con una

vite di piccolo diametro, spesso percutanea. Il trattamento delle triplanari richiede una sintesi sovrapponibile alle SH-IV aggiungendo una vite a compressione parallela all’epifisi. In tali casi è concessa una sintesi attraverso la fisi anteromediale poiché già ossificata. Nel postoperatorio è prevista l’immobilizzazione: nei bambini in grado di usare le stampelle (> 5 anni) si confeziona

un gambaletto gessato da scarico per 4 settimane; in quelli più piccoli un apparecchio gessato femoro-podalico per 4 settimane. Al termine di questo periodo in entrambi i gruppi si posiziona un gambaletto da carico per 2 settimane.

Le complicanze sono dovute a chiusura precoce delle fisi, artrosi precoce, pseudoartrosi, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), sindrome del retinacolo degli estensori (rara, variante della sindrome compartimentale a carico dell’estensore lungo dell’alluce e del peroneo terzo, possibili conseguenze delle fratture triplanari), deformità angolare, incongruenza articolare, dismetria, ritardo di consolidazione e infezione (le lesioni della fisi distale della tibia hanno la più alta incidenza

di complicanze tra le fratture delle cartilagini di accrescimento).