Le fratture malleolari possono interessare in modo isolato il malleolo peroneale o quello tibiale (fratture monomalleolari), ambedue contemporaneamente (fratture bimalleolari) oppure anche il margine posteriore del pilone tibiale, cosiddetto terzo malleolo (fratture trimalleolari).
Conseguono a traumi di tipo distorsivo della tibio-tarsica con una
componente di carico non eccessiva e, sempre più spesso, in soggetti di età
avanzata con ossa porotiche. Lo stesso meccanismo traumatico può causare,
anziché una frattura malleolare, una lesione del legamento o dei legamenti che
si inseriscono sul malleolo stesso, come il legamento deltoideo per il malleolo
mediale o il legamento peroneo-astragalico anteriore per il malleolo peroneale.
Le classificazioni delle fratture dei malleoli sono diverse e possono
essere di tipo descrittivo o eziologico.
La classificazione di Lauge-Hansen è eziologica e prende in considerazione
la posizione del piede al momento del trauma ed il tipo e la direzione
dell'agente traumatico:
·
Fratture
in supinazione-extrarotazione
·
Fratture
in supinazione-adduzione
·
Fratture
in pronazione-extrarotazione
·
Fratture
in pronazione-abduzione
·
Fratture
in dorsiflessione e carico verticale
La classificazione di Danis-Weber prende invece in considerazione la
posizione della frattura del malleolo peroneale (e questo indipendentemente
dalla presenza o meno di frattura del malleolo tibiale) rispetto alla
sindesmosi tibio-peroneale distale e distingue:
·
Tipo A:
frattura sottosindesmosica (distalmente al mortaio; corrisponde alla lesione in
supinazione-adduzione di Lauge-Hansen)
·
Tipo B:
frattura transindesmosica (a livello del mortaio; corrisponde alla lesione in
supinazione-extrarotazione o a quella in pronazione-abduzione di Lauge-Hansen)
·
Tipo C:
frattura sovrasindesmosica (prossimalmente al mortaio; corrisponde alla lesione
in pronazione-extrarotazione di Lauge-Hansen)
Nell'ambito delle fratture malleolari si differenziano i seguenti tipi:
·
Frattura
di Dupuytren bassa: frattura del malleolo peroneale e del malleolo tibiale
·
Frattura
di Dupuytren alta: frattura del terzo medio del perone e del malleolo tibiale
·
Frattura
di Maisonneuve: frattura del perone prossimale, frattura del malleolo tibiale e
lacerazione della membrana interossea.
La diagnosi di frattura malleolare viene posta, oltre che sull'anamnesi
e sull'esame obiettivo, sulla base dell'indagine radiografica: due proiezioni
standard (antero-posteriore e laterale) sono di norma sufficienti per
descriverne la sede e il tipo. In alcuni casi può essere utile una proiezione
obliqua a 20° per meglio evidenziare la sindesmosi tibio-peroneale distale; è
inoltre buona regola includere nello studio la parte prossimale della gamba per
riconoscere eventuali fratture di Maisonneuve. La TC può essere dirimente nei
casi dubbi e nei casi di contemporaneo interessamento dell'astragalo.
Sono rare le complicanze immediate a carico del fascio vascolo-nervoso
mediale. Le complicanze più frequenti sono: lesioni capsulo-legamentose
associate (lesione del legamento deltoideo mediale associato a frattura del
malleolo peroneale, lesione dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale
distale); lesioni osteocondrali del corpo dell'astragalo (valutabili di solito
con RMN a distanza da trauma); artrosi post-traumatica della tibio-tarsica (fratture
articolari).
Anche le fratture dei malleoli sono da considerare fratture articolari
e, in quanto tali, il loro trattamento deve prevedere la riduzione anatomica e
la stabilizzazione meccanica ottimale per una rieducazione articolare precoce.
Il trattamento conservativo con apparecchi gessati è riservato esclusivamente
alle fratture composte.
Nelle fratture scomposte, anche di poco, si esegue la riduzione e
l'osteosintesi a cielo aperto e l'eventuale ricostruzione, peraltro poco
frequente, dei legamenti lesionati. Se è presente una lesione della sindesmosi
tibio-peroneale distale, si procede alla stabilizzazione della stessa con una
vite che deve essere rimossa precocemente (entro 35-40 giorni) per consentire
la mobilizzazione dell'articolazione tibio-tarsica. L'intervento chirurgico
deve essere praticato nelle prime ore dopo il trauma per evitare la comparsa di
edema post-traumatico e flittene cutanee. Nei rari casi di fratture esposte il
trattamento deve essere effettuato in urgenza con lavaggi abbondanti delle
lesioni cutanee, terapia antibiotica per via sistemica e osteosintesi con
l'utilizzo di mezzi di sintesi a minima invasività (fili di Kirschner).
Per quanto riguarda le fratture malleolari in età evolutiva, queste
rappresentano il 10–25% del totale dei distacchi epifisari nel paziente
pediatrico. Quelle del malleolo mediale sono più difficili da diagnosticare con
l’Rx e rappresentano una sfida per il clinico. Esistono diverse classificazioni
per descrivere i pattern di frattura in età pediatrica; tra queste, la
classificazione di Salter–Harris
è la più utilizzata.
I pattern di frattura variano in base all’età:
· <10 anni: da impatto a legno verde a
livello della tibia distale
· 10 anni: fratture del malleolo mediale
· 10–13 anni: distacchi epi-metafisari
· 12–14 anni: fratture di transizione.
Il trauma è di solito di tipo distorsivo con piede in extrarotazione e
inversione. I pazienti tra 12 e 15 anni con fisi mediale quasi completamente
chiuse sono soggetti a specifici pattern di frattura (Tillaux e triplanari).
La frattura di Tillaux è una variante di SH-III dovuta a un’avulsione
anterolaterale dell’epifisi distale della tibia all’inserzione della componente
anterolaterale del legamento tibio-peroneale. Rappresenta il 5% delle fratture
di caviglia dell’età pediatrica e può essere associata a una frattura del
perone distale.
Le fratture triplanari sono distacchi epifisari, varianti di SH-IV, con
componenti sui 3 piani (assiale, coronale, sagittale). Comprendono una frattura
verticale attraverso l’epifisi, una orizzontale attraverso la fisi e una
obliqua attraverso la metafisi con formazione di un frammento metafisario
posteriore e uno epifisario laterale o mediale. La variante laterale è più
comune e si presenta con una linea di frattura metafisaria sul piano coronale,
epifisaria sul piano sagittale e sulla fisi nel piano assiale, visibile come un
frammento rettangolare nella porzione laterale dell’epifisi. Tale frammento può
essere unico o pluriframmentato. Il trattamento è in relazione alla
classificazione di Salter-Harris.
Il trattamento conservativo con tutore o gambaletto gessato è indicato
per fratture composte e stabili. La riduzione incruenta in narcosi considerata
stabile prevede sempre il trattamento conservativo. La stabilizzazione e
sintesi percutanea o a cielo aperto con fili di K temporanei, pin riassorbibili
o viti in titanio è riservata ai casi di fratture scomposte o instabili. I
mezzi di sintesi devono essere posizionati parallelamente all’epifisi e, se
possibile, perpendicolari alla linea di frattura senza attraversare la fisi,
prevenendo le deviazioni assiali. Le fratture tipo SH-I sono trattate con
immobilizzazione e scarico per 3-4 settimane. Nelle SH-II è prevista una
sintesi a cielo aperto quando si ha una scomposizione > 3 mm o quando
l’interposizione dei tessuti molli impedisce la riduzione incruenta della
frattura. Nelle SH-III e IV il trattamento chirurgico a cielo aperto è
consigliato per scomposizioni >2 mm. In caso di lussazioni e/o
instabilità della tibiotarsica è concessa la stabilizzazione con fili di K
temporanei di minor diametro possibile inseriti attraverso la fisi. Nelle
fratture bimalleolari la sintesi inizia dalla tibia poiché la sua riduzione
determina la riduzione della frattura peroneale che poi necessita solo di
stabilizzazione con un filo di K intramidollare temporaneo. Nelle fratture di
Tillaux il gold standard è la sintesi con una
vite di piccolo diametro, spesso percutanea. Il trattamento delle
triplanari richiede una sintesi sovrapponibile alle SH-IV aggiungendo una vite
a compressione parallela all’epifisi. In tali casi è concessa una sintesi
attraverso la fisi anteromediale poiché già ossificata. Nel postoperatorio è
prevista l’immobilizzazione: nei bambini in grado di usare le stampelle (> 5
anni) si confeziona
un gambaletto gessato da scarico per 4 settimane; in quelli più piccoli
un apparecchio gessato femoro-podalico per 4 settimane. Al termine di questo
periodo in entrambi i gruppi si posiziona un gambaletto da carico per 2
settimane.
Le complicanze sono dovute a chiusura precoce delle fisi, artrosi
precoce, pseudoartrosi, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), sindrome del
retinacolo degli estensori (rara, variante della sindrome compartimentale a
carico dell’estensore lungo dell’alluce e del peroneo terzo, possibili
conseguenze delle fratture triplanari), deformità angolare, incongruenza
articolare, dismetria, ritardo di consolidazione e infezione (le lesioni della
fisi distale della tibia hanno la più alta incidenza
di complicanze tra le fratture delle cartilagini di accrescimento).