Spondilite anchilosante

Reumatismo infiammatorio cronico delle articolazioni sacro-iliache, apofisarie e costo-vertebrali con andamento cronico, progressivo e anchilosante (per definizione l’interessamento è assiale, le componenti periferiche sono decisamente meno importanti). La prevalenza è dello 0,1-1% (con differenze razziali) ed è maggiore nel sesso maschile (M/F di 5/1); l'età di insorgenza è giovanile (20-40 anni) ed esiste un'associazione nel 90% dei casi con l'aplotipo HLA-B27 (tuttavia solo il 2% dei soggetti positivi per HLA-B27 si ammala di spondilite anchilosante).

L’eziopatogenesi è in buona parte sconosciuta, sicuramente esiste una predisposizione ereditaria su cui agiscono fattori ambientali. Sono stati inoltre ricercati agenti infettivi (come Klebsiella pneumoniae) senza tuttavia raggiungere mai risultati concreti.

Dal punto di vista anatomopatologico, le articolazioni interessate presentano un quadro di sinovite (simile a quello dell’AR ma meno intenso ed aggressivo), entesiti ed infiammazioni delle articolazioni fibrocartilaginee con presenza di tessuto di granulazione e lesioni erosive che interessano anche il tessuto subcondrale (il quale reagisce con ossificazioni reattive che a livello vertebrale portano all'interessamento dei legamenti e conseguentemente a colonna rigida).

La patologia esordisce con dolore lombare o lombosacrale anche a riposo, spesso notturno, con rigidità mattutina della colonna, irradiazioni a natiche e torace, algie parasternali (il soggetto presenta dolore in concomitanza dei colpi di tosse), talalgie (il dolore al calcagno è dovuto all’entesite, questa interessa l’inserzione del tendine d’achille al calcagno posteriormente o l’inserzione della fascia plantare al calcagno inferiormente; le inserzioni di queste strutture si possono calcificare formando uno sperone osseo detto spina calcaneare posteriore o inferiore. Attenzione, la spina calcaneare può essere asintomatica e la si può trovare anche in soggetti sani) e reperti radiologici e di laboratorio normali (solo nelle fasi iniziali). Il dolore lombare infiammatorio presenta irradiazioni sciatalgiche solo alla coscia (sciatica mozza), bilaterali o alternanti (a bascula) e provoca (dopo circa 6 mesi) limitazione alla mobilità del rachide (flessione laterale), raddrizzamento della lordosi lombare (limitazione alla flessione anteriore) ed iniziale interessamento delle articolazioni sacro-iliache (se si fanno accertamenti di imaging con RM si nota infiammazione).

Nello stadio conclamato (dopo un paio d’anni) i dolori e la rigidità al rachide divengono persistenti (l’interessamento del rachide è progressivo dal basso verso l’alto), compaiono i primi segni radiologici della compromissione delle articolazioni sacro-iliache, compaiono segni di compromissione generale e indici di flogosi (non sempre, gli indici di infiammazione alterati non sono fondamentali per la diagnosi), dolori intercostali diffusi, limitazione nei movimenti della gabbia toracica (nella fase conclamata la gabbia toracica si fa rigida al punto da poter compromettere la funzionalità respiratoria) e rigidità del collo con flessione anteriore obbligata.

Nella fase terminale si evidenzia una rigidità irreversibile del rachide (per calcificazione dei legamenti, in particolare dei legamenti longitudinali).

Solo in 1/3 dei casi la patologia esordisce con interessamento periferico, e, quando lo fa, spesso si tratta di una gonartrite asimmetrica (o comunque di una monoartrite asimmetrica degli arti inferiori). Gli interessamenti extraarticolari possono comprendere

·         Occhio

o   Uveite anteriore acuta (dolore urente all’occhio, fotofobia, congiuntiva arrossata) spesso recidivante nel 10-20% dei soggetti (va trattata con cortisone ad uso topico)

·         Cuore

o   Insufficienza aortica (non è ben chiaro perché) frequentemente, ma anche difetti di conduzione e aritmie

·         Polmone

o   Il dolore costovertebrale può alterare le prove di funzionalità respiratoria e causare sindromi restrittive con fibrosi degli apici polmonari

Come per tutte le spondiloartriti sieronegative, esistono forme lentamente evolutive, forme rapidamente evolutive, forme intermedie e forme abortive.

La diagnosi è posta con la clinica (rigidità del rachide) e con le indagini strumentali (imaging delle sacroiliache e/o della colonna).

Neoplasie endocrine multiple (MEN)

Le neoplasie endocrine multiple (MEN) sono un gruppo di malattie genetiche a trasmissione ereditaria caratterizzate da lesioni proliferative (iperplasie, adenomi, carcinomi) di numerose ghiandole endocrine. A causa della trasmissione genetica a carattere ereditario, rispetto alle forme sporadiche le MEN presentano caratteristiche che le differenziano dalle corrispettive forme sporadiche:

·         Insorgono più precocemente

·         Possono coinvolgere in maniera sincrona più ghiandole endocrine

·         Sono spesso multifocali

·         Le forme neoplastiche sono precedute da iperplasia asintomatica

·         Sono più aggressive e recidivano con maggior probabilità

MEN1 (sindrome di Wermer)

·         Malattia neoplastica multipla trasmessa in modo autosomico dominante con penetranza incompleta e variabile (50% a 20 anni, >95% a 50 anni). È causata dalla mutazione inattivante del gene oncosoppressore MEN1, localizzato sul cromosoma 11 e codificante per una proteina nucleare chiamata menina.

·         Manifestazioni cliniche: i distretti colpiti sono ipofisi, pancreas e paratiroidi (ne bastano 2 per fare diagnosi), la patologia in questione viene infatti ricordata come sindrome delle 3P (pituitary, parathyroyd, pancreas). Oltre alle tre sedi più frequenti possono essere colpiti anche duodeno, surrene, timo, bronchi e tiroide.

o   Paratiroidi à l’iperparatiroidismo è la manifestazione più comune e più precoce della MEN1, con una penetranza stimata del 95-100%. Il meccanismo patogenetico alla base risulta essere, nella maggioranza dei casi, un’iperplasia monoclonale o un adenoma paratiroideo

o   Pancreas à il coinvolgimento pancreatico è la principale causa di morbidità e mortalità nella MEN1 e si manifesta con una penetranza del 50%. Frequentemente si riscontrano microadenomi multipli o forme neoplastiche molto aggressive (spesso alla diagnosi presentano già metastasi). I gastrinomi (seguiti dagli insulinomi) sono i tumori enteropancreatici (interessano in egual misura pancreas e duodeno) più comuni nei pazienti con MEN1 e sono la causa della sindrome di Zollinger-Ellison

o   Ipofisi à tumori ipofisari compaiono in circa il 20-30% dei pazienti con MEN1 e tendono ad essere multicentrici. I prolattinomi sono i più comuni; l’acromegalia dovuta ad eccessiva produzione di GH è invece la seconda sindrome più frequente causata da tumori ipofisari nella MEN1

·         La diagnosi è prevalentemente clinica, supportata da indagini laboratoristiche e da un eventuale test genetico. L’esame genetico è fondamentale soprattutto per lo screening familiare dei parenti di soggetti affetti e deve accompagnare le altre tecniche di investigazione. Lo screening mira alla diagnosi precoce più che alla prevenzione, essendo gli organi colpiti non candidabili per la chirurgia ablativa preventiva (solo il timo può essere preventivamente asportato in alcune condizioni)

MEN2

·         La MEN2 è una malattia autosomica dominante causata da una mutazione gain of function a carico del pre-oncogene RET. Viene classicamente suddivisa in MEN2A e MEN2B per le diverse presentazioni cliniche (il carcinoma midollare della tiroide è sempre presente)

o   MEN2A à malattia caratterizzata dall’associazione di carcinoma midollare della tiroide (100%), feocromocitoma (50%) e iperparatiroidismo (10-20%). Tre sottotipi della MEN2A sono

§  Carcinoma midollare della tiroide familiare (FMTC): è la più comune forma di MEN2A ed è caratterizzata dalla presenza di MTC in più generazioni senza feocromocitoma

§  MEN2A con amiloidosi lichenoide cutanea: il lichen amiloidosico cutaneo  è una lesione eczematosa pruriginosa ed iperpigmentata, soprattutto nella regione interscapolare

§  MEN2A con malattia di Hirschsprung: si manifesta con megacolon congenito agangliare (assenza di gangli autonomi a livello colico con risultante megacolon, costipazione e possibile ostruzione) soprattutto nei bambini

o   MEN2B à più rara e più aggressiva della forma precedente, è caratterizzata dalla presenza di carcinoma midollare della tiroide (100%), feocromocitoma (50%), ganglioneuromatosi (100%) e habitus marfanoide (100%). L’iperparatiroidismo (iperplasia delle paratiroidi) è assente. I neuromi mucosi multipli consistono in una crescita eccessiva di tessuto nervoso a livello della mucosa di lingua, labbra, cavo orale, congiuntive, cornea e tratto gastrointestinale (in questo tratto può provocare la comparsa di megacolon)

·         La diagnosi in questo caso è mirata anche alla possibilità di mettere in pratica misure preventive come la tiroidectomia (dopo esclusione clinica di feocromocitoma mediante dosaggio delle metanefrine)