Endocardite batterica

Patologia infettiva acuta ad eziologia microbica che colpisce la superficie endocardica del cuore, fondamentale da diagnosticare tempestivamente. È definita come una condizione anormale caratterizzata da

·         Febbre remittente

o   Costantemente sopra i valori normali con variazioni superiori ad 1°C

·         Pregressa lesione valvolare

o   Pazienti con lesioni valvolari hanno un aumentato rischio di sviluppare endocardite batterica

·         Episodi embolici

o   A livello periferico (milza, retina, rene)

·         Lesioni cutanee

o   Per microembolie a livello della circolazione cutanea

·         Cambiamenti cardiaci progressivi

o   La malattia, se non trattata, progredisce inesorabilmente

Viene classificata in acuta o subacuta/cronica sulla base della sua espressione temporale e della severità della presentazione clinica (microrganismi estremamente virulenti come lo Staphylococcus aureus causano la forma acuta, microrganismi come lo Streptococcus viridans portano invece allo sviluppo di forme subacute).

Fisiopatologia: la lesione caratteristica di questa patologia è la vegetazione, conglomerato friabile di piastrine, fibrina, emazie, cellule infiammatorie e microorganismi che può facilmente essere erosa e dare emboli settici (spesso i pazienti arrivano in PS con embolia cerebrale e sepsi). La sede più comune di insorgenza sono le valvole cardiache (soprattutto quelle con patologie preesistenti e quindi più facilmente quelle del cuore sinistro), ma può colpire anche zone di difetto interventricolare, le corde tendinee e l’endocardio parietale (in presenza di uno shunt infatti, il getto di sangue può lesionare la parete cardiaca rendendola terreno fertile per la proliferazione microbica). Una lesione dell’endotelio favorisce sia l’infezione diretta da parte di batteri virulenti, sia la formazione di trombi sterili di piastrine e fibrina, una condizione chiamata endocardite trombotica non batterica (ETNB). Il trombo formatosi rappresenta successivamente la sede di impianto dei batteri durante una batteriemia transitoria. Le lesioni cardiache che più comunemente alla formazione di una ETNB sono l’insufficienza mitralica, la stenosi aortica, l’insufficienza aortica, il difetto del setto interventricolare e le patologie cardiache congenite complesse. L’ETNB può essere anche la conseguenza di uno stato di ipercoagulabilità del sangue. I microrganismi che causano endocardite generalmente entrano nel torrente circolatorio attraverso le superfici mucose, la cute o focolai infettivi e, a eccezione dei ceppi batterici maggiormente virulenti (S. aureus), che possono aderire direttamente all’endotelio illeso o ai tessuti subendoteliali esposti, una volta nel sangue aderiscono ai siti di ETNB. Se resistono all’attività battericida, i microrganismi proliferano e inducono una deposizione piastrinica ed uno stato procoagulativo. La deposizione di fibrina si combina con l’aggregazione piastrinica e la proliferazione dei microrganismi nella formazione di una vegetazione infetta. I microrganismi localizzati negli strati più profondi della  vegetazione sono metabolicamente inattivi (non in crescita) e relativamente resistenti all’attività degli antibiotici. I microrganismi che si trovano sulla superficie del trombo proliferano e passano in maniera continua nel torrente circolatorio (possono metastatizzare). L’evoluzione della patologia può essere rapidissima, un’infezione che colpisca la valvola aortica può portare ad insufficienza valvolare grave ed exitus anche in 24 ore. L’infezione grave può inoltre progredire creando tragitti fistolosi (es fistola atrio-ventricolare) con shunt e sovraccarico atriale. Anche pazienti con trapianto valvolare (valvola biologica costruita dall’uomo ma con i lembi costituiti da pericardio vivo) sono predisposti allo sviluppo di un’endocardite batterica (la vegetazione si annida sulla protesi e, “mangiando” le zone suturate, può portare anche a distacco della valvola stessa).

I dati epidemiologici indicano che le diagnosi di endocardite batterica negli USA sono circa 10000-15000 all’anno, diagnosticate sempre più nella popolazione anziana (metà dei casi > 60 anni). Questo trend è indicativo di due condizioni: il declino della malattia reumatica, che causa endocardite reumatica (non su base batterica) e l’aumento della popolazione anziana negli stati industrializzati.

Fattori predisponenti

·         Difetti cardiaci

o   Congeniti

o   Acquisiti

§  Malattie cardiache su base reumatica

§  Degenerazione valvolare aterosclerotica

§  Protesi valvolare

·         Devices prostetici

o   Cateteri venosi

o   Pacemaker

·         Uso di droghe per via endovenosa

Fattori di rischio

·         Patologie strutturali cardiache

o   Circa i ¾ dei pazienti con endocardite infettiva hanno una preesistente anomalia nella struttura cardiaca

o   Malattie congenite sono presenti nel 10-20% dei casi

o   I fattori più comuni che predispongono ad endocardite sono lesioni congenite del cuore

§  Valvola aortica bicuspide

§  Difetto del setto interventricolare

§  Coartazione dell’aorta

§  Tetralogia di Fallot (difetto del setto interventricolare, ipertrofia ventricolare destra, aorta a cavaliere e ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro)

·         Endocarditi nosocomiali

o   Di solito complicazioni di una batteriemia indotta da procedure invasive o devices vascolari

·         Iniezioni intravenose

o   È il rischio maggiore nei soggetti al di sotto dei 40 anni

·         Protesi valvolari

o   L’endocardite infettiva si sviluppa nell’1-4% dei soggetti sottoposti a sostituzione valvolare durante il primo anno che segue l’intervento (in seguito il rischio si mantiene circa all’1%). È quindi importante tutelare il paziente mediante profilassi antibiotica

·         Lesioni valvolari degenerative

o   Una patologia a carico della valvola aortica, che sia da stenosi e/o da rigurgito, è presente in un range dei casi di IE (endocardite infettiva) che va dal 12 al 30%. Il rischio di IE in pazienti con prolasso della valvola mitrale ed associata insufficienza è stimato essere da 5 ad 8 volte maggiore che nella popolazione normale (si tratta soprattutto di prolasso mixomatoso con insufficienza mitralica). La degenerazione della valvola prevede che questa si presenti ispessita ed alterata nella sua struttura. Il prolasso valvolare è un reperto frequente in caso di degenerazione mixomatosa. Il prolasso della mitrale è predominante nel sesso femminile nelle fasce di età <20 aa; negli >20 aa, il 60% dei casi riguarda il sesso maschile, e negli >50 aa questo copre addirittura il 68% dei casi totali

·         Infezione da HIV

o   Un numero importante di casi di IE sono stati riportati in pazienti HIV+. Questo ha suggetito che le infezioni da HIV siano un fattore di rischio indipendente per IE, soprattutto in chi fa anche uso di sostanze stupefacenti intravenose

Organismi responsabili:

·         Valvole naturali

o   Streptococcus (55%), principalmente viridans

o   Staphilococcus (30%), principalmente S. aureus

o   Enterococchi (5-10%)

·         Valvole prostetiche

o   Precoci (0-2 mesi): Staphylococcus (50%), principalmente S. epidemidis

o   Tardive (>60 giorni): Staphylococcus (30%)

·         IE in drogati

o   Staphylococcus aureus (50-60%)

o   Spesso polimicrobici, ricorrenti, e colpiscono anche la valvola tricuspide perché la prima valvola incontrata dai germi a seguito dell’iniezione venosa

Diagnosi: la diagnosi di endocardite batterica è prevalentemente clinica. Nel 1994 ricercatori della Duke University hanno stabilito i criteri per fare diagnosi.

·         Criteri anatomopatologici

o   Microrganismi: presenza di microrganismi isolati da una crescita in coltura (importantissimo fare emocoltura) o dall’istologico di vegetazioni valvolari, o da vegetazioni che hanno embolizzato, o da un ascesso intracardiaco

o   Lesioni patologiche: vegetazioni o ascessi intracardiaci, confermati dall’istologico

·         Criteri clinici (2 criteri maggiori o 1 criterio maggiore e 3 minori o 5 criteri minori)

o   Criteri maggiori

§  Emocoltura positiva per patogeni agenti eziologici caratteristici di IE

§  Evidenza all’ecocardiogramma di interessamento endocardico con vegetazioni (masse, getto di rigurgito che prima non c’era, ascessi, distacco di valvola protesica)

o   Criteri minori

§  Febbre ≥ 38°C

§  Predisposizione (uso di droghe e patologie cardiache congenite)

§  Fenomeni vascolari od immunologici

§  Evidenze microbiologiche od ecocardiografiche non proprio perfette da rientrare nei criteri maggiori

§  Colture dubbie

o   Criteri minori addizionali

§  Splenomegalia di recente diagnosi

§  Clubbing digitale di recente diagnosi (le dita si ingrossano per embolizzazione)

§  Petecchie cutanee (soprattutto a livello di dita di mani e piedi o del letto ungueale)

§  Aumento della VES (ERS in inglese)

§  Aumento degli indici infiammatori (PCR > 100 mg/L)

§  Ematuria microscopica (sempre per embolizzazioni, ma a livello renale)

§  Cateteri venosi centrali

§  Cateteri venosi periferici

Per la diagnosi importanti sono l’anamnesi, l’esame obiettivo ed i test laboratoristici

Anamnesi

·         Particolare attenzione nel raccogliere dati su eventuali precedenti lesioni cardiache e fatti recenti che potrebbero far sospettare batteriemia (attenzione, tutti gli interventi a livello urogenitale causano batteriemia); ricercare inoltre tutti i fattori di rischio famigliari ed abitudinari

Esame obiettivo

·         Ricercare evidenza clinica di piccoli e/o grandi emboli, con particolare attenzione al fondo dell’occhio, alla congiuntiva, alla pelle ed alle dita. L’esame obiettivo cardiologico potrebbe rivelare segni di un recente soffio da rigurgito e di CHF (Congestive Heart Failure). L’esame obiettivo neurologico potrebbe evidenziare danni neurologici focali, delirium cerebrale ed anaurosi (cecità da un occhio per embolia)

Test di laboratorio

·         Emocoltura

o   Si dovrebbero ripetere minimo 3 colture in un periodo di tempo basato sulla severità della condizione patologica

·         Test di laboratorio addizionali

o   Un elevato valore di VES e/o un elavato valore di PCR sono di solito presenti

o   La maggior parte dei pazienti sviluppano velocemente un’anemia normocitica normocromica probabilmente a causa di un’inibizione midollare da parte dell’infezione (normale quantitativo di Hb e dimensioni RC)

o   La conta leucocitaria potrebbe essere normale od elevata

ECG

·         Blocco atrioventricolare (deficienza di conduzione dello stimolo elettrico per distruzione del tessuto di conduzione)

Ecocardiografia

·         Dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti sospetti per IE

·         Una TTE (TransThoracic Echocardiogram) dovrebbe essere effettuata in pazienti con valvole cardiache naturali, mentre per coloro che hanno valvole prostetiche è meglio una TEE (TransEsophageal Echocardiogram)

o   Il riscontro di vegetazioni con TTE è un test positivo, tuttavia un risultato negativo non preclude la diagnosi ma dovrebbe essere seguito da una TEE quando c’e un sospetto abbastanza fondato di IE

Riscontri clinici

·         Febbre

·         Nuovo o modificato soffio cardiaco

·         Segni periferici

o   Petecchie

o   Lesioni di Janeway (macule piccole, non molli, emorragiche o eritematose, sui palmi delle mani o sulla pianta dei piedi)

o   Noduli di Osler (caratteristicamente localizzati sulla superficie plantare delle dita, segno di microembolizzazione a partenza valvolare; sono soffici noduli sottocutanei, spesso localizzati a livello della superficie palmare delle dita)

o   Macchie di Roth (emorragie ovali della retina con centro chiaro)

o   Emorragie splinter (scure strisce rossastre sottoungueali lineari, confondibili con lesioni da scarpe)

·         Evidenza di emboli sistemici

·         Splenomegalia (embolia splenica)

·         Ematuria (sia micro che macroscopica)

·         Anemia

Segni

·         Febbre 80%

·         Brivido 40-75%

·         Sudore 25%

·         Anoressia 25-50%

·         Malessere 25-40%

·         Dispnea 20-40%

·         Tosse 25%

·         Astenia, pallore, fiacchezza

Sintomi

·         Mal di testa

·         Nausea

·         Mialgia

·         Dolore toracico

·         Dolore addominale

·         Dolore della schiena

·         Confusione (per embolia cerebrale)

Considerazioni generali

Questi sono soggetti che “devono essere messi a bagnomaria negli antibiotici”, fornirgli la i farmaci a maggior spettro di efficacia in attesa di un’emocoltura e di antibiogramma. La terapia deve essere prolungata (mesi), e combinata; spesso i patogeni responsabili divengono resistenti, tant’è che, se non si riesce ad eradicare l’infezione, il paziente va affidato al chirurgo, che asporta la valvola.

Poi si aggiusta il tiro con l’antibiogramma. Tuttavia, alcuni pazienti non risponderanno al trattamento medico e necessiteranno di rimozione chirurgica e sostituzione della valvola infetta. In ogni caso, e preferibile arginare l’infezione con il trattamento antibiotico e poi procedere con la chirurgia, perche questa ha un altissimo rischio di morte del paziente.

Indicazioni per la chirurgia:

·         Scompenso cardiaco refrattario o emboli maggiori

·         Scompenso cardiaco acuto o larghe vegetazioni

·         Accesso aortico od eziologia micale

·         Fallimento del trattamento medico (innalzamento della batteriemia e/o prolasso valvolare)

Incidenza di batteriemia con le varie procedure

·         Estrazione dentaria 82%

·         Chirurgia periodontale 88%

·         Lavaggio dei denti 40%

·         Tonsillectomia 38%

·         Rimozione di catetere urinario 50%

·         Pasto pesante con bario 10%

·         Endoscopia 4%

·         Normale parto transvaginale 4-11%

Alto rischio

·         Valvole prostetiche

·         Endocarditi precedenti

·         Malattia cianotica congenita del cuore

·         Pazienti con dotto arterioso pervio, stenosi aortica, insufficienza aortica, insufficienza mitralica, difetto del setto interventricolare

·         Coartazione dell’aorta

·         Anormalità emodinamiche conseguenti ad operazioni

·         Shunt chirurgici tra il circolo sistemico ed il polmonare

Rischio intermedio

·         Prolasso mitralico con insufficienza

·         Stenosi mitralica pura

·         Malattie a carico della valvola tricuspide

·         Stenosi polmonare

·         Bicuspidia aortica o valvola aortica calcifica

·         Riparazione di valvole cardiache nei precedenti 6 mesi

Basso/assente rischio

·         Prolasso della valvola mitralica senza insufficienza e rigurgito

·         Difetto del setto atriale secondario

·         Pacemaker

·         Post CABG (Coronary Arterial Bypass Graft)

·         Riparazione di valvole cardiache > 6 mesi

·         Coronary Artery Disease (CAD)