Sincope e morte improvvisa

Sincope à è una perdita di coscienza dovuta ad una transitoria ipoperfusione cerebrale globale (diverso dal TIA, dall’epilessia, dai disordini metabolici come ipossia e ipoglicemia, dalle intossicazioni) caratterizzata da un rapido inizio, una breve durata ed un completo recupero spontaneo. Le sincopi sono divise (anche se ci sono meccanismi fisiopatologici simili) in

·         Neuromediate (in assenza di patologie cardiache, con sensazione presincopale in precedenza della sincope e di brevissima durata)

o   Riflesse (principalmente vaso-vagali)

§  Dovute a stress emozionali, paura, dolore, fobia per il sangue, stress ortostatico (traghetto d’estate)

§  Situazionali dovute a tosse, stimolazioni gastrointestinali ed esercizio fisico (una sincope che avviene nel pieno dell’esercizio fisico deve spaventare moltissimo, quella che avviene finito lo sforzo deve allarmare meno)

§  Mediate dai recettori carotidei (colletto stretto e movimenti improvvisi del collo)

·         Dovute ad ipotensione ortostatica (non riflessa)

o   Patologie primarie del sistema autonomico o Parkinson (il parkinsoniano ha ipotensione ortostatica perché il sistema riflesso non funziona correttamente)

o   Secondaria ad altre patologie come diabete ed amiloidosi (la neuropatia diabetica intacca il sistema autonomico)

o   Secondarie a farmaci (diuretici) e droghe (alcol)

o   Secondarie ad emorragie

·         Cardiache

o   Dovute ad aritmie

§  Bradiaritmie (la causa più frequente è la disfunzione del nodo del seno, malattia tipica dell’anziano risolvibile con un pacemaker)

§  Tachiaritmie (sopraventricolari o ventricolari)

o   Dovute ad aritmie causate da droghe

o   Dovute a cardiopatie (valvulopatie, infarto, cardiomiopatie ecc)

o   Dovute ad altre patologie (embolia polmonare, dissecazione aortica, ipertensione polmonare)

Test diagnostici: Tilt Test (studio del paziente in ortostatismo passivo tramite letto verticalizzabile che in 30 secondi porta il paziente da sdraiato a 70-80°), Holter (ECG registrato per 24 ore), ECG (farlo sempre), ecocardiogramma (molto importante), test da sforzo, cateterismo cardiaco, valutazione neurologica, valutazione psichiatrica ecc

Morte improvvisa à morte che avviene istantaneamente per un collasso del sistema circolatorio, con inizio dei sintomi da non più di un’ora, solitamente dovuta ad aritmia cardiaca (ma non è una morte elettrica, l’aritmia è quasi sempre conseguenza di una cardiopatia sottostante). Nel 70-90% dei casi è legata ad una causa cardiaca, di cui l’80% dei casi rappresentata dalla malattia coronarica. Il 70% dei casi riguarda i maschi (ma ora si stanno facendo revisioni più accurate) e sono più frequenti tra le 6 e le 12 del mattino (FC più alta, catecolamine più alte, gli episodi di sindrome coronarica acuta hanno una prevalenza al mattino) ed in seguito a sforzi fisici rigorosi (perché aumentano le catecolamine). I fattori di rischio sono quelli delle malattie cardiache (età, sesso maschile, ipertensione arteriosa, fumo, ipercolesterolemia, ipertrofia miocardica). Tra le persone con scompenso cardiaco, è più frequente (sia percentualmente che in assoluto) nelle classi basse (es. classe 2) della classificazione NYHA piuttosto che nelle classi alte (che nella maggior parte muoiono propriamente per deficit di pompa). I possibili sintomi prodromici sono stanchezza, dispnea e stanchezza, seguiti dopo non più di 1 ora da arresto cardiaco. L’85% sono tachiaritmie e solo il 15% bradiaritmie (dati ricavati da persone morte sotto monitoraggio Holter). Altre cause, oltre alla malattia coronarica, comprendono valvulopatie, neoplasie cardiache, anomala origine delle arterie coronarie, displasia aritmogena del ventricolo destro ed ipertrofia miocardica. Gli Atleti muoiono per ipertrofia miocardica (soprattutto se lo sforzo è isometrico es rematori, sollevatori di pesi ecc), che rende il cuore più esposto ad aritmie, ed in secondo luogo per doping (i simpatico mimetici aumentano le possibilità di aritmie, gli anabolizzanti aumentano l’ipertrofia, l’EPO aumenta la viscosità del sangue ecc). Altre situazioni che aumentano il rischio sono la sindrome del QT lungo (malattia genetica eterogenea associata a una prolungata ripolarizzazione cardiaca e a una predisposizione all’insorgenza di aritmie ventricolari), sindrome di Brugada (patologia caratterizzata da fibrillazione ventricolare idiopatica associata ad alterazioni ECG a carico del ventricolo dx in assenza di cardiopatia strutturale), tachicardia ventricolare polimorfica catecolaminergica (patologia ereditaria caratterizzata da aritmie ventricolari indotte dall’esercizio fisico o dallo stress, sincope e morte improvvisa), trauma cardiaco, sindrome di Wolf-Parkinson-White e fibrillazione ventricolare idiopatica. Legata a morte improvvisa può esserci la chiusura (spasmo) di una coronaria sana? Non si sa, ma sembra che in una coronaria sana non possa essere possibile, mentre, in presenza di una placca instabile, stimoli ormonali possano causare uno spasmo coronarico che rappresenta la goccia che fa traboccare il vaso (rappresenta un possibile sincronizzatore di eventi che sarebbero comunque successi).