Pericardite

Mentre le endocarditi sono sempre infettive, le pericarditi possono anche non esserlo.

Il pericardio è una borsa sierosa composta da due foglietti, il pericardio viscerale ed il pericardio parietale, separati da una piccola lamina (15-35 ml) di liquido sieroso (ultra filtrato del plasma). Il pericardio viscerale è trasparente, quello parietale è translucido. Lo spessore del pericardio parietale si aggira attorno a 0,8-2,5 mm e si compone di tre lamine: lamina connettivale esterna, fibrosa intermedia (collagene e fibre elastiche) e sierosa interna (composta da un singolo strato di cellule mesoteliali). La lamina fibrosa, con la riflessione della sierosa, è adesa al piano osteo-muscolare, attaccata allo sterno anteriormente, ai corpi vertebrali posteriormente ed al diaframma inferiormente. La sierosa, tramite uno strato di connettivo lasso, è adesa alla superficie epicardica del cuore ed allo strato interno della fibrosa. La porzione di sierosa che ricopre direttamente la superficie cardiaca è definita pericardio viscerale.

Distinguiamo le patologie a carico del pericardio in tre grossi capitoli:

·         Forme infiammatorie acute/croniche à Pericarditi acute

·         Accumulo di liquidi nello spazio pericardico à Versamento pericardico (o pericardial effusion)

·         Evoluzione delle patologie suddette verso la cronicizzazone con fibrosi e calcificazioni à pericarditi costrittive

Pericarditi acute

·         Eziologia

o   Pericarditi idiopatiche

o   Pericarditi da agenti microbiologici: infezioni, parassitosi (batteriche, virali, micotiche)

o   Vasculiti/infezioni dei tessuti molli

o   Pericarditi causate da malattie delle strutture adiacenti (acute MI, post-pericardiectomy syndrome)

§  Un infarto miocardico acuto crea infiammazione, che si può diffondere al pericardio dando pericardite epistenocardica (nei primi giorni dopo infarto miocardico). Esiste anche una forma di pericardite post-pericardiotomica, classica forma che colpisce il paziente di cardiochirurgia (pericardite essudativa con versamento pericardico)

o   Pericarditi in disordini metabolici

§  Soprattutto disordini renali (pericardite uremica)

o   Pericarditi neoplastiche

§  Date dalle metastasi

o   Pericarditi traumatiche (trauma toracico)

·         Manifestazioni cliniche

o   Sfregamenti (friction rubs) transitori ed intermittenti (perché legati al processo di formazione e lisi della fibrina) generati dal contatto tra le superfici infiammate del pericardio (generalmente si concentrano nelle ultime ore della giornata)

§  Si sentono meglio col paziente a carponi, in quanto in questa maniera i due foglietti vengono a contatto più facilmente

§  Gli sfregamenti constano di tre componenti: una più marcato in sistole, una in diastole e l’ultima durante la sistole atriale (più difficile di ascoltare)

o   L’ecocardiogramma (metodica diagnostica di scelta) può mostrare segni di infiammazione e deposizione di fibrina, con o senza versamento

o   All’ECG si evidenziano (a causa dell’epicardite scatenata della pericardite) anomalie patognomoniche di pericardite divise in 4 stadi di evoluzione (le alterazioni, a differenza dell’IMA, sono visibili in tutte le derivazioni, essendo la pericardite un fenomeno che coinvolge il cuore in toto)

§  Stadio 1

Ø  Punto J sopraelevato (sopraslivellamento del tratto ST spesso a concavità superiore che però non mostra reciproci sottoslivellati nelle derivazioni opposte come accade nell’IMA. Nell’IMA, inoltre, il sopraslivellamento del tratto ST ha convessità superiore)

Ø  Il PQ mostra una depressione (un PQ, o PR che dir si voglia, sottoslivellato è patognomonico di pericardite, non è presente nell’IMA)

§  Stadio 2 (dopo alcuni giorni)

Ø  Il tratto ST torna al baseline

Ø  Il tratto PQ può sottoslivellarsi (se non l’ha già fatto prima)

Ø  Le onde T si appiattiscono (nella fase tardiva dello stadio 2) e possono invertirsi soprattutto nelle derivazioni  che hanno mostrato sopraslivellamento del tratto ST

§  Stadio 3

Ø  Inversione dell’onda T in tutte le derivazioni

Ø  Tratto PQ torna normale

§  Stadio 4 (settimane o mesi dopo)

Ø  Lo stato ritorna normale

o   Le aritmie non sono presenti

o   La leucopenia non è comune e può essere associata a depressione del midollo osseo emopoietico

o   Alla TAC (non si fa solitamente per pericardite acuta) il pericardio è molto denso, bianco e brillante (segno di infiammazione)

·         Trattamento

o   Lo scopo del trattamento è quello di alleviare i sintomi (terapia sintomatica) ed eliminare gli agenti eziologici. Trattamenti antinfiammatori e sintomatici sono simili a quelli di altre condizioni che producono dolore paragonabile, febbre e malessere e devono essere individualizzati. Farmaci antinfiammatori non steroidei sono la base del trattamento, forse perchè possono inibire la sintesi da parte del pericardio di prostaglandine. L'ibuprofene è meglio dell'indometacina, che riduce il flusso coronarico e ha mostrato effetti collaterali. I corticosteroidi (prednisone) possono essere somministrati per 5-7 giorni e poi ridotti in un periodo di 1-2 settimane. 

Versamento pericardico

·         Il versamento consiste nella raccolta di materiale liquido all’interno del sacco pericardico, causato da infiammazione (es pericardite), ostruzione linfatica/venosa, sanguinamenti (interventi chirurgici) ed altre. Presenta differenti manifestazioni cliniche a seconda della velocità di insorgenza

o   Veloce

§  Non dà il tempo al pericardio di distendersi e comporta gravissimi danni, con sintomi evidenti: tamponamento cardiaco

o   Lenta

§  Il pericardio ha il tempo di distendersi e può non dare sintomi (anche per versamenti abbondanti)

·         È necessario un minimo di circa 250 ml di versamento per riempire il volume di riserva pericardico ed aumentare la silhouette cardiaca tanto da essere rivelabile all’RX (non serve quindi ad evidenziare piccoli versamenti). A seconda del liquido che si viene a raccogliere si distinguono

o   Idropericardio (trasudato)

o   Versamento vero e proprio (essudato)

o   Piopericardio (essudato purulento)

o   Emopericardio (sangue)

o   Versamento (misto)

·         L’ecocardiogramma è uno strumento utile per la diagnosi di versamento in quanto mette in evidenza il distacco del foglietto parietale da quello viscerale ed è anche in grado di rendere possibile una stima della quantità di liquido raccolta. Rende inoltre possibile verificare se il versamento sta già iniziando a comprimere le camere cardiache (tamponamento)

·         Anche la TAC mette in evidenza il versamento

·         Per analizzare il liquido o drenare il liquido viene eseguita la pericardiocentesi inserendo un ago sotto l’apofisi ensiforme e pungendo il pericardio (il liquido va analizzato anche per valutare un’eventuale presenza di cellule tumorali)

·         Tamponamento cardiaco

o   Viene definita come la fase scompensata della compressione cardiaca dovuta ad un aumento della pressione intrapericardica. È provocato da un versamento pericardico (le tre cause più comuni sono malattie neoplastiche, pericardite idiopatica ed insufficienza renale) di entità tale da determinare un’ostruzione all’afflusso di sangue dai ventricoli. Anche piccoli aumenti del contenuto pericardico (meno di 200 ml) possono produrre aumenti significativi di pressione e provocare compressione se si accumulano velocemente. La compressione limita inizialmente più il cuore destro (perché lavora a pressioni minori) e successivamente anche il cuore sinistro. Il tamponamento cardiaco è una condizione mortale in poche ore e deve essere diagnosticato il prima possibile (è sufficiente una pericardiocentesi per salvargli la vita). Segni clinici di tamponamento:

§  I pazienti potrebbero avere sintomi di una precedente malattia pericardica (pericardite pregressa), come fastidio precordiale, ma anche giungere in PS privi di coscienza o con convulsioni. Sono sempre tachipnoici e dispnoici (hanno fame d’aria perché aumenta il liquido interstiziale polmonare ed i polmoni si fanno più rigidi), a volte presentano ortopnea, non raramente tosse e disfagia (come primi sintomi sono ingannevoli), spesso deboli ed anoressici ed eventualmente anemia (comune nei tumori, esacerba la dispnea e la debolezza)

o   Diagnosi clinica

§  Ipotensione

§  Tachicardia

§  Polso paradosso

Ø  Riduzione della pressione sistolica periferica (misurata col bracciale) di oltre 10 mmHg durante l’inspirazione (durante l’inspirazione la pressione intratoracica si riduce e causa un aumentato riempimento delle camere cardiache di destra a spese delle camere sinistre con spostamento del setto interventricolare verso sinistra. La riduzione del volume sinistro provoca la riduzione della gittata cardiaca e quindi della pressione sistolica. Questo fenomeno si verifica esageratamente in presenza di tamponamento cardiaco)

§  Giugulari turgide (per aumento della pressione venosa centrale

o   Diagnosi ecocardiografica

§  Collasso di atrio e ventricolo destro

§  Pletora della vena cava inferiore (non collassa più in ispirazione, segno di Kussmaul)

§  Collasso di atrio e ventricolo sinistro

§  Calo del flusso attraverso le valvole aortica e mitralica durante l’inspirazione

o   ECG

§  Può essere normale, ma più spesso è alterato in modo aspecifico (principalmente con anomalie del tratto ST e dell'onda T ).

§  Può mostrare alterazioni tipiche di pericardite acuta (stadi ECG 1, 2 o 3)

§  Può mostrare un’alternanza elettrica del complesso QRS (QRS normale alternato a QRS ridotto) dovuti alla presenza del liquido

§  Può mostrare la riduzione dei voltaggi (la cui trasmissione è ridotta dal versamento)

§  Può mostrare significativa bradicardia vagale-mediata (che bypassa i normali riflessi barocettivi) che può arrivare alla dissociazione elettromeccanica (attività elettrica senza polso) in stadio terminale

·         Gestione del paziente

§  Senza tamponamento, ci sono poche indicazioni per il drenaggio di un emopericardio o di un pyopericardium. Versamenti molto abbondanti che non causano tamponamento possono essere drenati per alleviare i sintomi dovuti alla compressione dei polmoni ed altre strutture. Il drenaggio pericardico talvolta può essere richiesto (associato alla biopsia) per la diagnosi attraverso l'esame del liquido. In casi di recidiva si può effettuare una pericardiectomia percutanea con palloncino

Pericardite costrittiva

·         Eziologia

o   Relativamente comuni

§  Virale o probabilmente virale (idiopatica)

§  Tubercolosi

§  Piogenica, irradiazione terapeutica, chirurgia del pericardio

o   Relativamente poco comuni (incidenza aumentata in particolari popolazioni)

§  Neoplasia

§  Metastasi

§  Mesotelioma

§  Uremia (in dialisi), vasculiti/infezioni dei tessuti molli, micotiche

o   Correlate all’infarto del miocardio

§  Post emopericardio (causato da trombolisi)

§  Post IMA (sindrome di Dressler)

o   Uso di droghe

o   Rare

§  Pericardite colesterolemia

§  Chilopericardio

·         Patogenesi

o   La maggior parte dei casi hanno eziologia indeterminate od idiopatica. L’iniziale pericardite acuta può anche essere silente o clinicamente non rilevabile.

o   Il processo patologico fondamentale è la guarigione con formazione di una cicatrice spessa o sottile che limita il riempimento cardiaco (quindi limita soprattutto la diastole). Di solito si verifica l’obliterazione totale o quasi totale dello spazio pericardico, anche se spesso permangono lacune di liquido, pus o sangue

·         Segni e sintomi

o   Riflettono il grado di congestione venosa sistemica e centrale e di ritenzione di fluidi (turgore giugulare, ascite, epatomegalia ed edemi declivi)

o   Con pressioni diastoliche centrali alte (>15 mm Hg), i sintomi “centrali” predominano

§  Dispnea, facile faticabilità ed occasionalmente ortopnea

o   Il volume di eiezione cardiaca non può crescere adeguatamente con l’esercizio fisico per via del rimaneggiamento dei volumi

·         Esame obiettivo

o   Regolarmente si presenta tachicardia, anche con un lieve sforzo

o   Frequentemente si ha fibrillazione atriale

o   La pressione è normale o relativamente bassa, ma occasionalmente si può avere anche ipertensione

o   Polso paradosso significativo (>10 mm Hg; raramente 15 mm Hg)

o   Alla palpazione si può notare un colpo diastolico prodotto dal riempimento ventricolare rapido che coincide, auscultatoriamente, con l’udibile (bussante) terzo tono

·         Esami di laboratorio

o   L'emocromo può essere normale o mostrare una anemia normocromica normocitica

o   Raramente, l'ipersplenismo congestizio provoca citopenia selettiva o pancitopenia

o   I test di funzionalità epatica sono alterati a causa della congestione epatica e della cirrosi cardiaca tardiva che può comparire, ed espressi con aumenti della bilirubina coniugata e non coniugata fino ad ittero cutaneo e congiuntivale

o   Spesso è presente ipoalbuminemia (a causa di insufficienza epatica, enteropatia con perdita di proteine o di una sindrome nefrosica e quindi proteinuria)

·         ECG

o   Le onde T sono quasi sempre più basse della baseline o hanno inversioni generali o locali

o   Il complesso QRS e la T possono avere voltaggio normale o ridotto

o   Ci possono essere difetti di conduzione

o   Ridotto voltaggio generale (dovuta all’atrofia del miocardio)

o   La calcificazione, se si diffonde al miocardio, può portare a blocchi AV , blocchi intraventricolari, ed onde Q anomale

·         Gestione

o   La gestione medica non migliora la costrizione tranne nel caso in cui questa abbia una componente infiammatoria dinamica sensibile agli agenti antinfiammatori

o   Qualsiasi malattia deve essere trattata; per la specifica infezione, gli agenti terapeutici devono essere somministrati prima dell'intervento chirurgico e continuati dopo

o   La chirurgia è definitiva e tecnicamente più semplice prima di calcificazione o alterazioni miocardiche. Il rigurgito delle valvole atrio-ventricolari (soprattutto tricuspide) post-operatorio è una complicanza possibile