Feocromocitoma

Il feocromocitoma è un tumore producente catecolamine che colpisce la midollare del surrene.  Fa parte della categoria dei paragangliomi, neoplasie che originano dalle cellule cromaffini del sistema nervoso simpatico e parasimpatico (presenti oltre che nella midollare del surrene anche nei gangli simpatici paravertebrali, nei gangli simpatici mediastinici e nell’organo dello Zuckerkandl situato a livello della biforcazione aortica). L’incidenza è stimata in 2-8 casi per milione di persone per anno ed in 1 caso su  mille tra gli ipertesi. Il termine feocromocitoma si riferisce al colore scuro causato, in immunofissazione in cromaffina, dall’ossidazione delle catecolamine. 

Per comodità mnemonica, può essere utile ricordare che, in linea di massima, il feocromocitoma segue la cosiddetta regola del 10: il 10% dei feocromocitomi è bilaterale, Il 10% è extrasurrenalico, il 10% si presenta in forma familiare ed il 10% è maligno.

Il termine feocromocitoma maligno in genere è riservato a tumori con metastasi a distanza, che si riscontrano soprattutto a livello di polmoni, ossa o fegato, suggerendo una via di diffusione vascolare.

Circa il 30% dei pazienti con feocromocitoma o paraganglioma ha una sindrome ereditaria (in questo caso la diagnosi viene effettuata circa 15 anni prima rispetto alle forme sporadiche). Le principali sindrome associate comprendono:

·         Neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) à quadro clinico caratterizzato da neuro fibromi multipli, macchie caffèlatte, lentigginosi ascellare e noduli di Lish a livello dell’iride. Il feocromocitoma è presente solo nell’1% dei pazienti con NF1

·         MEN 2A à neoplasia endocrina multipla caratterizzata dalla presenza di carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma ed iperparatiroidismo

·         MEN 2B à neolasia endocrina multipla caratterizzata dalla presenza di carcinoma midollare della tiroide e feocromocitoma, così come neuromi mucosi multipli, habitus marfanoide ed altri disordini dello sviluppo. Tipicamente non è presente iperparatiroidismo

·         Sindrome di von Hippel-Lindau (VHL) à malattia autosomica dominante che predispone allo sviluppo di emangioblastomi retinici e cerebellari, lesioni che possono formarsi anche a livello del tronco encefalico e del midollo spinale. Circa il 30% dei pazienti con sindrome di VHL manifesta un feocromocitoma, ma in alcune famiglie l’incidenza raggiunge addirittura il 90%

Quadro clinico: la sintomatologia può rivelarsi in modo tipico e completo oppure essere assai modesta ed il riscontro del tumore essere occasionale (incidentaloma); è quindi talmente variabile che il feocromocitoma viene spesso soprannominato “il grande mascheratore”. Tra i sintomi di presentazione, palpitazioni, cefalea e sudorazione profusa sono i più tipici, e costituiscono infatti una triade classica. La presenza di tutti e tre i sintomi in associazione cn ipertensione arteriosa rende probabile la diagnosi di feocromocitoma. Il segno clinico dominante è sicuramente l’ipertensione, episodica o stabile. Crisi di ipersecrezione di catecolamine possono essere precipitate da stimoli emotivi o ansiosi, interventi chirurgici, cambiamenti di posizione, palpazione, esercizio fisico, minzione e da diversi farmaci e possono portare a scompenso cardiaco, edema polmonare, aritmie ed emorragia intracranica. I principali segni e sintomi comprendono:

·         Cefalea

·         Sudorazione (per stimolo degli α-recettori)

·         Pallore (per stimolo degli α-recettori)

·         Ipertensione arteriosa (per aumento della gittata cardiaca e vasocostrizione periferica) e crisi ipertensive (talvolta la pressione basale può essere normale e addirittura si può presentare ipotensione ortostatica)

·         Cardiopalmo (per stimolo dei β₁-recettori)

·         Tachicardia

·         Flushing

·         Ansietà

·         Senso di morte

·         Tremori

·         Dolore toracico e/o addominale

·         Astenia

·         Nausea

·         Vomito

·         Perdita di peso

·         Dispnea

·         Intolleranza al caldo

·         Disturbi visivi

·         Vertigini

Diagnosi: la diagnosi si basa sull’evidenza di un eccesso di catecolamine tramite test biochimici e sulla localizzazione tumorale mediante tecniche di imaging

·         Test di laboratorio

o   Catecolamine e metanefrine

§  Catecolamine e metanefrine (loro residui metilati) risultano aumentate e sono fondamentali per la diagnosi (vanno dosate a livello urinario e plasmatico possibilmente in prossimità delle crisi). Un prevalente aumento dell’adrenalina suggerisce l’origine surrenalica, l’origine extrasurrenalica è invece suggerita da una produzione esclusiva di noradrenalina. Le forme maligne producono grandi quantità di dopamina, rendendo possibile il dosaggio del suo metabolita urinario l’acido omovanillico

o   Cromogranina A

§  Può essere utile per evidenziare la presenza di un tumore neuroendocrino e quindi confermare la diagnosi

·         Tecniche di imaging

o   TC e RM

§  Alcuni mdc utilizzati in TC possono provocare crisi ipertensive, pertanto è preferibile ricorrere alla RM (T2 pesata con gadolinio)

o   Scintigrafia con 131I-metaiodobenzilguanidina (MIBG)

§  Ad oggi è consigliata solo se c’è il sospetto di malignità per evidenziare eventuali metastasi

o   Scintigrafia con octreotide (octreoscan)

§  Ad oggi è consigliata solo se c’è il sospetto di malignità per evidenziare eventuali metastasi

Terapia: il trattamento è chirurgico. Di fondamentale importanza risulta tuttavia la terapia medica in preparazione all’intervento; essa prevede l’impiego di α-bloccanti ed eventualmente β-bloccanti, calcio antagonisti o ACE inibitori. Sebbene l’approccio chirurgico tradizionale consista nella laparotomia, la chirurgia endoscopica atraumatica è diventata la metodica di scelta.