L’ipocorticosurrenalismo
è una condizione caratterizzata da ridotta o assente funzione della corteccia
surrenalica. Si distinguono forme primarie, nelle quali la distruzione della
ghiandola o il deficit enzimatico/recettoriale determina una carente produzione
di glucocorticoidi, mineralcorticoidi ed androgeni; e forme secondarie e
terziarie, nelle quali il difetto di stimolazione surrenalica da parte dell’ACTH
determina prevalentemente un deficit di glucocorticoidi.
·
Ipocorticosurrenalismo
primitivo: noto come malattia di Addison, è una rara patologia che colpisce
maggiormente gli adulti tra i 30 ed i 50 anni. Presenta varie cause:
o
Forme distruttive
§ Autoimmune
-
È la causa più
frequente ed interessa circa l’80% dei pazienti. Il meccanismo patogenetico
alla base consiste nella produzione di autoanticorpi (spesso diretti contro
enzimi coinvolti nella steroidogenesi come la 17α-idrossilasi e la
21-idrossilasi). È più frequente nel sesso femminile ed è spesso associata con altre
malattie autoimmuni (diabete, disfunzioni tiroidee, vitiligine, insufficienza
ovarica prematura ecc)
§ Tubercolare
-
In passato era la
causa più comune, al giorno d'oggi è frequente nei paesi in via di sviluppo
§ Adrenoleucodistrofia
§ Tumori primitivi o metastatici
§ Emorragie o infarti surrenalici
§ Malattie infiltrative
§ AIDS
o
Da difetti
enzimatici della steroidogenesi
o
Da disgenesia
surrenalica
§ Iperplasia surrenalica congenita
o
Da difetti
recettoriali o postrecettoriali
§ Resistenza all’ACTH
§ Resistenza ai glucocorticoidi
o
Iatrogena
§ Chirurgia
§ Radiazioni
§ Farmaci
-
La pillola del
giorno dopo (mifepristone) ha proprietà glicocorticoido-antagonista; il
megestrol acetato, farmaco utilizzato nella terapia del carcinoma della
mammella e dell’endometrio, è un progestinico che ha anche attività
glicocorticoide
·
Ipocorticosurrenalismo
secondario (ipofisi-correlato)
o
Malattie dell’ipofisi
(tumori, traumi, malattie infilltrative)
o
Iatrogeno (chirurgia,
radioterapia)
o
Deficit isolato
di ACTH
·
Ipocorticosurrenalismo
terziario (ipotalamo-correlato)
o
Malattie dell’ipotalamo
o
Iatrogeno (sospensione
della terapia cortisonica)
§ I corticosteronici vanno sospesi sempre gradualmente
in quanto l’assunzione cronica di un cortisonico può portare ad un blocco
completo della produzione di ACTH che, per riprendersi, ci può mettere anche 3
settimane
o
Deficit di CRH
Fisiopatologia:
a seconda dell’eziologia varia l’evoluzione del quadro clinico. Le forme
idiopatiche o invasive hanno una progressione lenta e graduale, con
mantenimento di una riserva surrenalica fino a quando la distruzione non
raggiunge il 90% del tessuto ghiandolare (solo a questo punto si verifica il
quadro completo di insufficienza surrenalica cronica). Eventi acuti che
determinano la rapida distruzione della ghiandola comportano invece la rapida
comparsa di insufficienza corticosurrenalica acuta o crisi addisoniana (quadro
clinico drammatico).
Quadro
clinico: per quanto riguarda le forme primarie, il deficit di cortisolo è il
maggior responsabile del quadro sintomatologico del paziente eccetto che per le
alterazioni idroelettriche e l’ipovolemia (dovute alla carenza di aldosterone).
Il deficit androgenico risulta clinicamente più evidente nel sesso femminile. A
seconda della modalità di insorgenza si distinguono due differenti quadri
clinici
·
Insufficienza cronica
à il quadro clinico si manifesta lentamente nel giro di
anni
o
Astenia
o
Debolezza muscolare
o
Affaticabilità
o
Anoressia
o
Dimagramento
§ La perdita di peso può anche essere notevole, fino a
10Kg
o
Melanodermia
§ L’iperpigmentazione è dovuta all’aumento dei livelli
di POMC, precursore dell’ACTH ma anche dell’MSH (ormone melanotropo)
o
Disturbi gastrointestinali
§ Nausea e vomito sono frequenti ma poco specifici
o
Ipotensione arteriosa
o
Iponatriemia
o
Iperkaliemia
o
Iperazotemia
o
Dolori addominali
o
Desiderio di cibi
salati
§ Caratteristico ma infrequente
o
Alterazioni dell’umore
o
Scomparsa di peli
pubici e ascellari nella donna
o
Amenorrea
·
Insufficienza acuta
à si manifesta rapidamente e può portare ad un quadro
clinico di assoluta emergenza (crisi addisoniana). La crisi può essere scatenata
da eventi acuti ma anche da fattori di stress. La
sintomatologia può mimare quella di un addome acuto e porre problemi in fase di
diagnosi
o
Anoressia
o
Nausea
o
Diarrea
o
Vomito
o
Dolori addominali
(prevalentemente epigastrici)
o
Ipotensione arteriosa
o
Astenia
o
Incoscienza,
coma, shock ipovolemico fino all’exitus (se non trattata)
Per
quanto riguarda invece le forme secondarie, il deficit di ACTH provoca la
ridotta secrezione di ormoni glicoattivi, ma non influenza la produzione di
aldosterone (che resta quindi invariata). I sintomi sono simili a quelli delle
forme primarie, talvolta solo più sfumati. Risultano tuttavia assenti la tipica
iperpigmentazione e gli squilibri elettrolitici con disidratazione ed
ipovolemia.
Diagnosi:
per la diagnosi si effettuano diversi esami
·
1° livello
o
Esami di
laboratorio
§ Cortisolo, DHEA e DHEA-S à risultano bassi in tutte le condizioni
§ ACTH à risulta molto elevato nelle forme primarie, normale o basso nelle
forme secondarie e terziarie
§ Comuni esami ematochimici à ipoglicemia, iperkaliemia, iponatriemia e modesta
acidosi (e rara ipercalcemia) sono accompagnate da neutropenia con linfocitosi
ed eosinofilia relativa nelle forme primarie; nelle forme secondarie non sono
presenti iperkaliemia ed ipercalcemia
·
2° livello
o
TC o RM dell’addome
e della regione sellare
o
Test di stimolo
§ Il test di ipoglicemia insulinica presenta elevati rischi legati alla possibilità di insorgenza di coma ipoglicemico
Terapia:
la terapia sostitutiva consiste nella somministrazione di cortone acetato o
idrocortisone seguendo il ritmo fisiologico nelle 24 ore (l’idrocortisone a
rilascio modificato mima molto l’andamento fisiologico del cortisolo) ed
eventualmente di mineralcorticoidi (per le forme primitive). In caso di crisi
addisoniana il primo ed immediato intervento deve consistere nella
reidratazione del paziente.
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