Fratture del polso

 Con il termine di fratture di polso si definiscono le fratture della porzione distale delle due ossa dell’avambraccio. Consistono essenzialmente nelle fratture dell’estremità distale del radio (EDR), essendo le fratture dell’ulna meno frequenti e di minor rilievo clinico. Le fratture dell’EDR sono molto frequenti e rappresentano fino a 1/6 circa del totale delle fratture. L’incidenza è maggiore nel sesso maschile fino ai 30 anni, equivalente nei due sessi fra 30 e 50 anni ed infine a netta prevalenza femminile dopo i 50 anni. Tali fratture derivano in prevalenza da traumi a bassa energia come le cadute al suolo sull’arto superiore, ma nei giovani sono spesso conseguenza di incidenti stradalo o traumi da precipitazione.

 

Le fratture del polso (radio distale) sono state classificate con eponimi di ampia diffusione e longevità:

·       Frattura di Pouteau-Colles: frattura con scomposizione dorsale (e radiale) del frammento distale (associata, nel 50% dei casi, a frattura della stiloide ulnare). Queste fratture sono suddivise, secondo la classificazione di Frykman, in:

o   Tipo I: extra-articolare.

o   Tipo II: extra-articolare con coinvolgimento della stiloide ulnare.

o   Tipo III: radio-carpica intra-articolare.

o   Tipo IV: radio-carpica intra-articolare con coinvolgimento della stiloide ulnare.

o   Tipo V: radio-ulnare distale intra-articolare.

o   Tipo VI: radio-ulnare distale intra-articolare con coinvolgimento della stiloide ulnare.

o   Tipo VII: radio-carpica e radio-ulnare distale intra-articolare.

o   Tipo VIII: radio-carpica e radio-ulnare distale intra-articolare con coinvolgimento della stiloide ulnare.

·       Frattura di Smith-Goyrand (o Colles inversa): frattura con scomposizione volare (ed ulnare) del frammento distale.

·       Frattura di Barton: frattura articolare con presenza di grosso frammento dorsale e sublussazione del carpo.

·       Frattura di Barton inversa: frattura articolare con presenza di grosso frammento volare e sublussazione del carpo.

·       Frattura di Hutchinson (o dell’autista): frattura della stiloide radiale (provocata dalla compressione dello scafoide sull’apofisi stiloidea del radio).

 

Tra le classificazioni moderne, la più completa è certamente quella dell’AO, che si basa sulle caratteristiche radiografiche della frattura e definisce tre grandi categorie:

·       Tipo A: fratture extra-articolari (non coinvolgono la superficie articolare della radio-carpica né della radio-ulnare distale).

o   A1: frattura extra-articolare dell’ulna con radio integro.

o   A2: frattura extra-articolare semplice del radio.

o   A3: frattura extra-articolare pluriframmentaria del radio.

·       Tipo B: fratture articolari parziali (interessano una parte soltanto della superficie articolare, mentre la porzione restante rimane continua con la diafisi).

o   B1: frattura sagittale del radio (stiloide).

o   B2: frattura del margine dorsale del radio (Barton).

o   B3: frattura del margine volare del radio (Barton inversa).

·       Tipo C: fratture articolari complete (la superficie articolare è interrotta e completamente separata dalla diafisi).

o   C1: frattura del radio articolare semplice e metafisaria semplice.

o   C2: frattura del radio articolare semplice e metafisaria complessa.

o   C3: frattura del radio articolare pluriframmentaria.

 

Fernandez ha invece elaborato una classificazione basata sul meccanismo di lesione più che sulle caratteristiche radiografiche della frattura, ritenendo che la forza e la direzione dell’agente traumatico siano in relazione con le lesioni associate come le lesioni dei legamenti del polso e le sublussazioni o lussazioni delle ossa carpali. La classificazione di Fernandez riconosce quindi 5 gruppi principali:

·       Tipo I: fratture da flessione.

o   Si verificano quando una caduta sul palmo della mano trasmette a livello di una delle corticali metafisarie radiali una violenta tensione che ne provoca il cedimento, mentre sul lato opposto si realizza una compressione in grado di produrre, oltre all’interruzione della corticale, una comminuzione di grado variabile. Se la caduta avviene ad avambraccio pronato, la compressione agisce sulla corticale dorsale e si realizza una frattura di Colles; se la caduta avviene all’indietro con avambraccio supinato e gomito esteso, la compressione agisce sulla corticale volare e si realizza una frattura di Goyrand.

·       Tipo II: fratture da taglio della superficie articolare.

o   Si realizzano in genere in pazienti giovani quando un meccanismo simile a quello che provoca la frattura di Goyrand determina il distacco del margine anteriore della superficie articolare del radio provocando una frattura di Barton inversa.

·       Tipo III: fratture da compressione della superficie articolare.

o   Conseguono in genere a traumi ad alta energia che trasmettono violente sollecitazioni assiali sulla superficie articolare del radio, provocando fratture articolari complete con grado di comminuzione proporzionale alla forza applicata.

·       Tipo IV: fratture da avulsione.

o   Derivano dalla trazione esercitata dai legamenti a livello delle inserzioni al radio e possono associarsi a lussazioni perilunari del carpo o radio-carpiche. Consistono in fratture articolari parziali (Barton, stiloide).

·       Tipo V: fratture combinate.

 

Per quanto riguarda il quadro clinico, le fratture di Colles si manifestano con un’alterazione del profilo del polso che presenta sul piano sagittale una deformità “a dorso di forchetta” e sul piano frontale una deformità “a baionetta”, dovute allo spostamento in direzione rispettivamente dorsale e radiale del frammento dell’epifisi. Le fratture di Goyrand presentano sul piano sagittale una deformità opposta, dovuta allo spostamento volare del frammento distale che appare anche pronato rispetto alla diafisi. L’esame della motricità e della sensibilità della mano è importante per escludere lesioni associate a carico dei tendini e del nervo mediano (che può risultare compresso dall’ematoma o dai frammenti della frattura).

 

Lo studio RX richiede l’esecuzione di proiezioni standard che vanno ripetute, in caso di importante scomposizione, dopo la riduzione della frattura per una corretta interpretazione e classificazione della lesione. La semeiotica radiografica di queste lesioni prevede la misurazione di alcuni parametri essenziali per porre una diagnosi precisa e per orientare il trattamento:

·       L’angolo di inclinazione ulnare della superficie articolare del radio si misura sulla proiezione dorso-volare ed è compreso tra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale. È in media di 22°.

·       L’angolo di inclinazione volare della superficie articolare del radio (“tilt volare”) si misura sulla proiezione laterale ed è compreso, come nel caso precedente, tra la tangente alla glena del radio e la perpendicolare al suo asse longitudinale. È in media di 11°.

·       L’indice radio-ulnare distale misura sulla proiezione dorso-volare la lunghezza relativa delle ossa dell’avambraccio. È in media di -1 mm (essendo il valore negativo espressione della lunghezza minore dell’ulna rispetto al radio; assume un valore positivo di entità variabile in caso di accorciamento del radio dopo la frattura).

La TC è utilizzata nelle fratture articolari complesse per studiare il numero preciso e la scomposizione dei frammenti.

 

Per quanto riguarda la terapia, le fratture composte possono essere trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni. Nelle fratture scomposte l’indicazione al trattamento dipende dalla riducibilità e dalla stabilità della frattura. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture riducibili con manovre esterne e stabili dopo la riduzione. L’apparecchio gessato deve essere brachio-metacarpale e può essere rimosso dopo 40 giorni. Il trattamento in gesso di una frattura instabile va evitato poiché costringe a bloccare il polso in una posizione estrema di flessione e inclinazione ulnare per impedire la scomposizione secondaria della frattura (ciò può determinare decubiti, compressioni nervose o favorire l’insorgenza di una sindrome algo-distrofica). Esiste inoltre l’eventualità di una scomposizione secondaria, per cui è necessario controllare ripetutamente con RX in gesso, a 2,7 e 15 giorni, il mantenimento della riduzione. Per tutti questi motivi è necessario individuare le fratture instabili (i criteri di instabilità includono: angolazione dorsale > 20°; comminuzione della corticale metafisaria; presenza di una rima di frattura intra-articolare; accorciamento del radio > 4mm; frattura della testa o del collo dell’ulna) e procedere all’osteosintesi per stabilizzare la frattura dopo la riduzione. L’osteosintesi si avvale di fili di Kirschner percutanei nelle fratture instabili che possono essere ridotte con manovre esterne (la contenzione può essere ottenuta con un apparecchio gessato). Nei casi con comminuzione della metafisi esiste il rischio di un accorciamento secondario in gesso che può essere prevenuto applicando un fissatore esterno di tipo monoassiale “a ponte” sull’articolazione. In queste circostanze è sempre più frequente il ricorso alla riduzione cruenta della frattura seguita dall’osteosintesi mediante placca “a stabilità angolare”, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa (conferendo al montaggio grande stabilità anche in casi di comminuzione e riducendo i tempi di immobilizzazione). L’applicazione di un innesto osseo autologo nella sede della comminuzione consente in questi casi di accelerare il processo di consolidazione. Se la frattura presenta frammenti non riducibili in modo incruento, è necessario procedere alla riduzione chirurgica con accesso dorsale o volare in base alla scomposizione dei frammenti. Per la fissazione vengono utilizzate placche “a stabilità angolare” che riproducono l’anatomia del radio e vengono in genere posizionate in sede volare (le fratture marginali volari, gruppo B3 dell’AO, sono altamente instabili e c’è sempre l’indicazione all’osteosintesi mediante placca volare).