Iperuricemia e gotta

L’acido urico viene generato dalla degradazione delle purine. Gli urati sono la forma ionizzata dell’acido urico presenti nel plasma, nel liquido extracellulare e nel liquido sinoviale. Si indica con il termine di iperuricemia la concentrazione di acido urico nel plasma tale da permettere la sua saturazione e, pertanto, la sua precipitazione nei tessuti; tale fenomeno si verifica per valori di acido urico plasmatico >7mg/dL. La maggior parte dell’urato viene eliminato per via renale (60-75%) e la restante parte viene eliminata soprattutto per via intestinale. Fisiologicamente l’acido urico, filtrato dai glomeruli, è quasi totalmente riassorbito nel tubulo prossimale. Il risultato netto di questo processo è l’escrezione di circa il 10% dell’urato filtrato e il mantenimento delle normali concentrazioni plasmatiche di urato.

L’iperuricemia può derivare da due meccanismi principali (anche combinati tra loro come avviene nel caso dell’assunzione di alcol che aumenta la sintesi di urato e può causare iperlattacidemia):

·         Aumento della sintesi di urato (10%)

o   Aumento del catabolismo delle purine: come avviene in quelle situazioni in cui si verifica un aumento del ricambio cellulare, ad esempio malattie mieloproliferative e linfoproliferative, mieloma e altri tumori (soprattutto in corso di chemioterapia a causa della massiva distruzione cellulare che ne consegue) ma anche policitemia vera, psoriasi estesa e malattia di Paget. La dieta ha un’importanza molto meno rilevante.

o   Deficit ereditari enzimatici: come nel caso dell’aumento dell’attività della PRPP (fosforibosilpirofosfato) sintasi oppure al deficit di HGPRT (ipoxantina guanina fosforibosiltransferasi) completo (sindrome di Lesh-Nyhan) o incompleto (sindrome di Kelley-Seegmiller). Si tratta in tutti i casi citati di condizioni molto rare legate al cromosoma X.

·         Riduzione dell’escrezione di urato (90%)

o   Aumento del riassorbimento: utilizzo di diuretici (causa più frequente di iperuricemia ad eziologia nota) o altri farmaci (etambutolo, ciclosporina A).

o   Riduzione della secrezione: presenza di acidi che competono con l’acido urico nel sistema di trasporto tubulare (chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, somministrazione di salicilati).

o   Riduzione della filtrazione di urato: in corso di insufficienza renale.

Tanto maggiore è la concentrazione plasmatica di urato, maggiore sarà la probabilità di soffrire di gotta. Tuttavia si deve considerare che solo il 10% dei pazienti con iperuricemia svilupperà manifestazioni cliniche. Le manifestazioni cliniche classiche (altre manifestazioni cliniche possono essere la litiasi renale e la nefropatia con ipertensione, proteinuria, IRA ed IRC) comprendono una sequenza progressiva:

·         Iperuricemia asintomatica: è definita dalla presenza di valori di uricemia >6-7mg/dL senza manifestazioni cliniche. Il 90% dei pazienti con iperuricemia asintomatica non presenterà manifestazioni cliniche, quindi nella maggior parte di questi casi non è indicato il trattamento.

·         Artrite gottosa acuta: l’esordio classico è datto dalla monoartrite acuta recidivante a carico della 1° metatarso-falangea, tuttavia possono essere coinvolte anche altre articolazioni come ginocchia, caviglie, polsi, gomiti e piccole articolazioni della mano. L’attacco insorge di solito bruscamente durante la notte, raggiunge l’acme in meno di 24 ore e si accompagna spesso a segni infiammatori molto intensi (tumor, rubor, calor, dolor e functio laesa) con possibile comparsa di febbre. La durata del quadro è di qualche giorno, risolvendosi anche senza trattamento in 5-10 giorni e di regola non dura mai più di 2 settimane. Occasionalmente, dopo molteplici episodi, l’attacco può divenire poliarticolare. Il meccanismo per cui si produce l’artrite gottosa acuta è l’interazione tra i cristalli di urato e i PMN che tendono ad inglobare i cristalli. Spesso la causa delle riacutizzazioni sono eventi stressanti come traumatismi, infezioni, ricoveri ospedalieri, alcol, farmaci ecc. Dopo il primo attacco solitamente si presentano ricadute (il 75% dei pazienti presenta una seconda crisi nei 2 anni successivi). La diagnosi di certezza di artrite gottosa acuta si effettua eseguendo l’esame del liquido sinoviale dell’articolazione affetta.

·         Gotta intercritica: periodi asintomatici tra un episodio di artrite gottosa acuta e l’altro.

·         Gotta tofacea cronica: si verifica dopo circa 10 anni in caso di un non corretto trattamento. I tofi sono granulomi formatisi intorno al deposito di cristalli di urato monosodico. Possiedono grande capacità erosiva e si localizzano più frequentemente a livello della 1° metatarso-falangea, delle articolazioni della mano, dei tendini (es tendine achilleo), del gomito o del padiglione auricolare. L’alterazione radiologica tipica è un’erosione ossea generalmente rotonda con bordi ben definiti (“a scoppio di granata”) circondata da un bordo sclerotico.

Il trattamento risulta differente a seconda della fase della malattia:

·         Iperuricemia asintomatica: non è indicato alcun trattamento. Se individuabile una causa occorre correggere i fattori eziologici

·         Artrite gottosa acuta: non va mai intrapresa la terapia ipouricemizzante al fine di evitare brusche variazioni dei livelli plasmatici di acido urico che potrebbero provocare un peggioramento della sintomatologia.

o   FANS: indometacina e naprossene mantenuti per 3-4 giorni dalla scomparsa dei segni di infiammazione

o   Colchicina: 1mg 1cp da aumentare di 1cp dopo 1h in caso di scarso beneficio iniziale (l’effetto collaterale più diffuso è rappresentato da diarrea e dolore addominale)

o   Glucocorticoidi: prednisone 30-35mg a scalare dopo 3-5 giorni

o   Riposo

o   Crioterapia con moderazione

·         Gotta intercritica e gotta tofacea cronica: si devono ridurre i livelli di uricemia mediante farmaci in grado di ridurre la sintesi di acido urico (allopurinolo o febuxostat, entrambi substrati della xantina ossidasi) e di aumentare la sua eliminazione renale (uricosurici controindicati nei pazienti con nefrolitiasi e insufficienza renale e non disponibili in Italia come benzobromarone, sulfinpirazone e probenecid). Prima di iniziare il trattamento con agenti riduttori degli urati il paziente non deve presentare nessun segno di infiammazione e deve aver iniziato la terapia con colchicina come profilassi per un’eventuale riacutizzazione articolare dovuta alla variazione della concentrazione dell’urato plasmatico. Il trattamento con ipouricemizzanti o uricosurici si manterrà a vita, con dosi basse di colchicina per i primi 6-12 mesi, fino alla normalizzazione dei livelli di uricemia. Il ruolo della dieta è limitato; in ogni caso il consiglio dietetico è importante e verrà sconsigliata l’assunzione di birra e altre bevande alcoliche, bevande zuccherine, insaccati, eccessivo consumo di alici, crostacei, molluschi e caviale, mentre verrà suggerita l’assunzione di latticini poco stagionati ed a basso contenuto di grassi.

o   Allopurinolo: indicato nei pazienti normosecretori a dosi di 100mg/die da aumentare di 100mg dopo 2-4 settimane fino al raggiungimento del valore target di acido urico pari a <6mg/dL. Gli effetti collaterali più frequenti sono rappresentati da eruzioni cutanee, malessere digestivo, diarrea e cefalea. L’interazione farmacologica più importante è quella con la 6-mercaptopurina e l’azatioprina (inattivati dalla xantina ossidasi) dei quali l’allopurinolo è in grado di allungare l’emivita e potenziarne gli effetti

o   Febuxostat: presenta una maggiore potenza dell’allopurinolo e viene somministrato a dosi di 80-120mg/die solo in caso di fallimento della terapia con quest’ultimo.

·         Nefrolitiasi: assumere acqua per creare un volume urinario di almeno 2 litri/die, alcalinizzare le urine con bicarbonato sodico o acetazolamide per aumentare la solubilità dell’acido urico, somministrare allopurinolo per ridurre l’uricemia.

·         Nefropatia cronica da urato: trattare con allopurinolo.

·         Nefropatia acuta da acido urico: idratazione intravenosa intensa per diluire l’acido urico, furosemide per aumentare il flusso urinario, acetazolamide e bicarbonato sodico per via orale al fine di alcalinizzare le urine, allopurinolo per ridurre la sintesi di acido urico.