Osteoporosi

Malattia scheletrica sistemica (l’osteoporosi classica colpisce tutto lo scheletro; esistono anche forme localizzate ma non è quello che si intende con l’osteoporosi genericamente detta) caratterizzata dalla perdita di massa ossea e dalla distruzione della microarchitettura del tessuto osseo con aumento della fragilità dell’osso e della tendenza alle fratture.

Si tratta di una malattia molto frequente che spesso progredisce senza alcun sintomo sino alla frattura.

Epidemiologia: si stima che 1 donna su 3 dopo i 50 anni andrà incontro ad un crollo vertebrale.  L’osteoporosi è più frequente nelle donne bianche (gradiente nord-sud) ed asiatiche >50 anni, probabilmente sia per fattori genetici che per fattori ambientali (es esposizione solare). La tendenza all’invecchiamento della popolazione generale rende questa patologia molto rilevante (costo: 14 bilioni di dollari in USA).

Fattori di rischio

·         Sesso femminile (le donne raggiungono un picco di massa ossea minore rispetto agli uomini e la menopausa ne causa una riduzione marcata)

·         Taglia corporea minuta (probabilmente per ridotto stimolo meccanico)

·         Età avanzata

·         Familiarità per osteoporosi

·         Menopausa precoce

·         Dieta povera di calcio

·         Uso giornaliero di alcuni farmaci (steroidi, anticonvulsivanti, ormoni tiroidei, antiblastici)

·         Bassi livelli di testosterone (negli uomini)

·         Vita sedentaria

·         Fumo di sigaretta

·         Abuso di alcool

·         Malassorbimenti

Scolasticamente l’osteoporosi si può classificare in:

·         Primaria

o   Postmenopausale

§  Avviene subito dopo la menopausa o nei 10 anni successivi (55-70 anni)

o   Senile

§  >70 anni nella donna, >80 anni nell’uomo (il rapporto maschio-femmina tende a tornare 1:1)

·         Secondaria a cause

o   Endocrine: iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipercorticismo (Cushing), amenorrea

o   Gastroenterologiche: gastrectomia, morbo di Crohn, malattia celiaca

o   Ematologiche: mieloma, linfoma, leucemia

o   Reumatiche: artrite reumatoide

o   Iatrogene: farmaci (es terapia prolungata con steroidi)

o   Malnutrizione (nei soggetti anoressici le ossa sono molto fragili)

o   Malattie genetiche: ipofosfatasia dell’adulto, malattie del collagene, malattie del metabolismo degli amminoacidi

Fisiologia

Le ossa hanno un ruolo fondamentale nell’organismo:

·         Costituiscono la struttura portante

·         Proteggono gli organi interni

·         Sono una riserva di minerali tra cui il calcio

Tipi di osso:

·         Corticale o compatto: osso molto denso che si trova soprattutto nella diafisi delle ossa lunghe

·         Trabecolare o spugnoso: osso meno denso costituito da lamelle che formano trabecole orientate nelle varie dimensioni dello spazio (si trova soprattutto a livello delle epifisi)

L’osteone è l’unità elementare del tessuto osseo ed è composto da strati concentrici di lamelle ossee. Nel tessuto compatto gli osteoni saranno quindi fittamente stipati; nel tessuto spugnoso saranno invece disposti a costituire le trabecole. L’osteone è composto da strati concentrici di lamelle ossee, da un canale centrale contenente il vaso sanguigno e da canali laterali che contengono altri tipi di vasi.

Nell’osteone agiscono osteoclasti, osteoblasti ed osteociti.

·         Osteoclasto: cellula polinucleata che, attraverso la formazione di lacune ossee, determina il riassorbimento osseo (produce una fosfatasi acida che degrada l’osso liberando sali di calcio e frammenti di collagene tra cui l’idrossiprolina)

·         Osteoblasto: piccola cellula che depone nuova matrice ossea (che tende progressivamente a calcificarsi) e produce fosfatasi alcalina e osteocalcina (stimolano la calcificazione ossea)

·         Osteocita: cellula in quiescenza inglobata nelle lacune ossee connessa sia agli osteoclasti sia agli osteoblasti

Rimodellamento osseo: l’osso si crea e si distrugge in continuazione (non è un organo statico!). In caso di rimodellamento fisiologico, la prima fase di quiescenza è seguita da attivazione osteoclastica (gli osteoclasti rimangono attivi per 8 giorni) e poi dalla fase di inversione caratterizzata dall’attivazione degli osteoblasti.

Le fasi di degradazione, riassorbimento e deposizione avvengono in punti differenti dell’osteone.

C’è una certa differenza tra modellamento e rimodellamento. All’inizio della nostra vita, fino al raggiungimento del picco massimo (il cosiddetto picco di massa ossea), la massa ossea aumenta progressivamente (modellamento). Una volta raggiunto il picco si verifica quindi una fase di stasi, seguita poi da una lenta riduzione della massa ossea negli anni.

Sulla massa ossea e, quindi, sul raggiungimento del picco di massa ossea, influiscono fattori genetici ed ambientali. Dal punto di vista del rischio di osteoporosi, una persona che raggiunge un picco di massa ossea più alto è ovviamente favorito rispetto ad una che ha raggiunto un picco minore.

Per gli uomini, se non intervengono fattori secondari, la riduzione della massa ossea è legata solamente all’età. Per le donne, invece, c’è un’importante componente ormonale: con la menopausa, infatti, la massa ossea subisce un picco in riduzione (se non si interviene farmacologicamente e spesso anche indipendentemente dall’intervento farmacologico).

Patogenesi

·         Come effetto dell’invecchiamento il riassorbimento osseo diventa superiore alla formazione di osso (in situazioni fisiologiche, invece, le due fasi si bilanciano)

·         Questo fenomeno aumenta subito dopo la menopausa. Gli estrogeni infatti hanno un effetto protettivo sull’osso

Dal punto di vista anatomico una diminuzione della massa ossea è correlata con lo sviluppo di un osseo osteoporotico: riduzione della densità lamellare e delle loro dimensioni (soprattutto a livello di quelle porzioni che sono meno sottoposte a carico) e riduzione dello spessore dell’osso corticale (nelle ossa compatte).

Nell’osteoporosi senile si riduce l’assorbimento di calcio con conseguente aumento del paratormone e, quindi, riduzione dell’attività osteoblastica ed aumento di quella osteoclastica. Spesso è presente un iperparatiroidismo secondario (per carenza di vitamina D).

Nell’osteoporosi postmenopausale il calo di estrogeni determina un aumento dell’attività osteoclastica maggiore rispetto all’aumento dell’attività osteoblastica.

Aspetti clinici

·         Dolore al rachide dorso lombare (meno frequentemente ad altri distretti)

·         Deformità del rachide (l’anziano con osteoporosi negli anni va incontro a deformazione dei corpi vertebrali che porta, col tempo, ad una riduzione della sua statura)

·         Fratture multiple (la frattura spesso è il primo campanello di allarme)

Esistono sedi anatomiche preferenziali (soprattutto le prime tre) per quanto riguarda le fratture da fragilità (fratture da osteoporosi):

·         Vertebre

·         Collo del femore

·         Polso

·         Clavicola

·         Omero (estremo prossimale)

·         Bacino

·         Tibia (piatto tibiale)

Una volta verificatasi la frattura sono però ridotte le possibilità terapeutiche. Ma è possibile eseguire una diagnosi di osteoporosi prima che si manifestino le complicanze scheletriche?

Oggi è possibile misurare quantitativamente la massa ossea con delle metodiche routinarie; non è ancora possibile misurare o valutare la microarchitettura dell’osso con metodiche routinarie (l’osso, oltre ad essere denso, deve avere anche determinate caratteristiche qualitative che ne conferiscano solidità. Nel Paget, ad esempio, l’osso è sclerotico ma molto fragile, esempio pratico per dimostrare che densità non corrisponde automaticamente a resistenza).

Vecchi metodi di diagnosi dell’osteoporosi:

·         RX tradizionale: valutazione qualitativa

o   Tardiva: positiva se si verifica una riduzione di almeno il 30% della massa ossea

o   Imprecisa: influenzata dalla modalità di esecuzione dell’esame (raggi più o meno duri possono influenzare il risultato: a parità di densità ossea, raggi più duri danno un’immagine più radiotrasparente)

o   Generica: non distingue la causa

·         Valutazioni semi-quantitative

o   Indice cortico-diafisario (non si usa più): misura semiquantitativa dello spessore corticale del 2° metacarpale (si faceva una RX dei metacarpali, si misurava lo spessore delle corticali e lo si divideva per lo spessore totale delle diafisi ottenendo un indice). Nell’osteoporosi si riduce il rapporto dello spessore corticale rispetto allo spessore totale

o   Indice di Singh (non si usa più): misura semiquantitativa dei sistemi trabecolari del terzo prossimale del femore (scala di valori da 6 a 1). Si tratta di un indice numerico dato sul giudizio della densità e distribuzione delle trabecole ossee a livello dell’epifisi prossimale de femore (all’RX). In un femore giovane l’epifisi è “piena” di trabecole, man mano che il soggetto invecchia queste si rarefanno (a partire da quelle meno sottoposte a carico). Il femore prossimale è caratterizzato da una distribuzione trabecolare particolare: le trabecole si distribuiscono lungo le linee di carico disponendosi in fasci. Fascio cefalico, trocanterico ed arciforme delimitano il triangolo di Ward, area molto ricca di vasi e povera di trabecole

o   Indice di biconcavità del corpo vertebrale (si utilizza ancora in certe situazioni): consiste in una RX de rachide in proiezione laterale con valutazione dell’avvallamento delle limitanti somatiche. Si valuta quindi il rapporto tra altezza del corpo vertebrale nella parte centrale rispetto alla parte anteriore e/o posteriore e si assegna un punteggio (da 0 per un corpo vertebrale normale a 4 per un crollo vertebrale completo)

o   Indice di Meunier: somma dei punteggi di deformità vertebrale (indice di biconcavità) di ogni singola vertebra da D3 a L5

Moderni metodi di valutazione quantitativa della massa ossea (mineralometrie):

·         SPA (Single Photon Absorptiometry)

o   Nella mineralometria a singolo raggio fotonico si utilizza una sorgente di iodio radioattivo per misurare il contenuto minerale del radio al terzo medio distale ed ultradistale (il raggio fotonico passa attraverso l’osso che lo attenua)

·         DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry)

o   Nella mineralometria a doppio raggio X (sistema più utilizzato) un fascio collimato di raggi X (calibrato a seconda della sede) viene fatto passare attraverso il paziente (espone solo ad 1/10 dei raggi di una RX della mano). Si misura quindi l’attenuazione del raggio dopo il passaggio nell’organismo. Nella pratica clinica si può misurare il contenuto minerale sia a livello vertebrale sia a livello del femore prossimale (il risultato dovrebbe essere più o meno concordante nei due distretti). Solitamente si cerca di evitare situazioni in cui la misura può essere alterata in modo artefattuale: una persona molto grassa, con addome molto rappresentato, attenua molto i raggi e sovrastima l’osteoporosi del rachide; una frattura vertebrale può presentare un aumento paradosso della massa ossea vertebrale (la vertebra si schiaccia e, paradossalmente, tutta la massa ossea va a distribuirsi in un volume minore) così come un osteofita. In caso di un crollo vertebrale quindi, è importante escludere dalla misurazione la vertebra danneggiata

o   La valutazione si fa mediante

§  T-score

v  Confronto con giovani adulti (25-30 anni) sani dello stesso sesso e razza

v  Osteopenia per -1,0 < T-score > -2,5 ds

v  Osteoporosi per T-score < 2,5 ds

§  Z-score

v  Confronto con soggetti sani di pari sesso, razza ed età

·         QCT (Quantitative Computed Tomograpphy)

o   Si tratta di una metodica costosa che non può essere utilizzata per screening o per seguire nel tempo il paziente (anche perché espone a molti raggi essendo una TC ossea)

·         US (Ultrasound Scan)

o   Si basa sulla variazione di velocità del fascio ultrasonoro durante l’attraversamento dell’organismo. Si effettua mediante strumenti poco costosi (sono le macchinette che ci sono in farmacia) e, quindi, può essere utilizzato come screening di massa (non espone a radiazioni ionizzanti). In realtà però, non sempre i risultati sono concordi con quelli della DEXA (la US potrebbe essere influenzata dalla conformazione tridimensionale dell’osso e non solo dalla densità ossea)

·         Biopsia ossea

o   Esame istologico diretto del tessuto osseo. Essendo una metodica invasiva viene riservata solamente a casi particolari che necessitano di studi approfonditi

Diagnosi: metodi biochimici

·         Oggi è possibile studiare il metabolismo osseo ed il rimodellamento osseo dal punto di vista biochimico con esami routinari. Questo consente di effettuare una valutazione più rapida (con una MOC sarebbero necessari almeno 3-4 misurazioni che corrispondono a circa 5-10 anni di valutazioni) del tournover osseo del paziente. Gli ormoni coinvolti nel metabolismo osseo ed i markers del metabolismo osseo possono quindi essere studiati con un semplice prelievo ematico

o   PTH

o   Vitamina D

o   Fosfatasi alcalina ossea

o   Osteocalcina

o   Idrossiprolina urinaria

Conseguenze dell’osteoporosi: le fratture

·         Vertebrale

o   Le fratture vertebrali osteoporotiche tipiche sono fratture del corpo. Queste possono essere cuneizzazioni (la porzione posteriore è più resistente di quella anteriore che quindi viene schiacciata prima) o avvallamenti (se è coinvolto solo il piatto inferiore la deformazione è detta concava, se sono coinvolti sia il piatto superiore che quello inferiore la deformazione è quella classica a lente biconcava)

§  Terapia conservativa (in caso di frattura osteoporotica è la scelta principale): riposo (10-15 giorni a letto) + terapia antidolorifica + iperestensione della colonna (per contrastare la cifotizzazione che deriva dallo schiacciamento vertebrale) mediante corsetti a tre punti (hanno tre prese: una sul bacino, una sullo sterno/spalle ed una posteriore. Le tre prese devono essere posizionate bene: devono spingere indietro sul bacino e sulle spalle ed in avanti nel punto della vertebra fratturata) prima e corsetti semirigidi poi (questo procedimento è quello seguito in caso di fratture lombari; in caso di fratture dorsali bisogna invece utilizzare corsetti con una maggior presa a livello delle spalle come il corsetto tipo Taylor o tipo spinomed)

§  Terapia chirurgica (usata raramente in caso di frattura da osteoporosi, molto più frequentemente nelle fratture traumatiche del giovane): cifoplastica e vertebroplastica sono sistemi invasivi che permettono di iniettare del cemento a livello vertebrale riducendo immediatamente la frattura (che altrimenti tenderebbe a cedere sempre di più nei tre mesi successivi) ed il dolore. In caso di vertebroplastica sotto controllo radiografico si entra con degli aghi dai peduncoli evitando il canale spinale e si raggiunge il corpo vertebrale dove si inietta direttamente il cemento; in caso di cifoplastica, una volta raggiunto il corpo vertebrale, si gonfiano dei palloncini all’interno del corpo stesso creando una cavità vuota all’interno della quale, una volta sgonfiato il palloncino, si inietta il cemento. Il problema di questi interventi riguardano il materiale; una palla di cemento a livello vertebrale non è infatti il massimo dal punto di vista meccanico. Si sta cercando di utilizzare cementi riabitabili da tessuto osseo ma, per ora, con scarsi risultati (o il cemento non viene riabitato dall’osso o, in caso venga riabitato, il tessuto osseo neoformato non fa subito presa sul tessuto osseo circostante)

·         Collo del femore

o   Le fratture del collo del femore sono distinte grossolanamente in mediali e laterali (alla vascolarizzazione terminale della testa del femore che avviene in senso disto-prossimale)

§  Terapia chirurgica: artroprotesi (protesi articolare completa, ossia acetabolare + testa femorale) o endoprotesi (protesi della testa femorale senza sostituzione acetabolare) nelle fratture sottocapitate e mediocervicali (fanno eccezione le fratture poco scomposte o ingranate in quanto la vascolarizzazione della testa del femore potrebbe non essere così danneggiata e si può pensare di fare una riduzione con sintesi mediante vite-placca). Le fratture basicervicali, pertrocanteriche e sottotrocanteriche (fratture laterali che non danneggiano la circolazione terminale) permettono di fare una riduzione-sintesi mediante vite-placca o mediante un infibulo (chiodo endomidollare che viene infisso dall’apice trocanterico lungo l’asse diafisario e viene fissato a livello della testa del femore)

·         Frattura di Colles

o   È una frattura del polso (epifisi distale del radio con coinvolgimento, spesso, della stiloide ulnare) tipica della persona che cade in avanti proteggendosi con le mani. Si verifica una frattura con deviazione dorsale della faccetta articolare del radio (la faccetta articolare del radio, normalmente, è inclinata ventralmente di circa 15° rispetto all’asse longitudinale radiale) e deviazione radiale (l’epifisi distale del radio si incassa). Per ridurre questa frattura bisogna quindi ulnarizzare e flettere il polso e poi applicare un gesso (per mantenere la riduzione bisogna modellare bene il gesso e bloccare anche le articolazioni a monte ed a valle del polso) per circa 35 giorni (dopo 10 giorni si fa una RX di controllo sotto gesso per verificare che la frattura non stia perdendo di riduzione). In casi complessi si può effettuare una riduzione e sintesi chirurgica con vite-placca

·         Altre fratture: bacino (spesso causate dall’osteomalacia ad esempio in pazienti che assumono litio), coste e collo omerale

Prevenire e trattare l’osteoporosi

·         Esercizio fisico regolare

·         Corretto apporto di calcio e vitamina D (importante esporsi al sole)

·         Sottoporsi a mineralometria ossea

·         Evitare fumo ed eccessi alcolici

·         Ridurre il rischio di caduta (e quindi di frattura) eliminando i pericoli domestici, migliorando l’equilibrio e la forza muscolare

·         Terapia ormonale sostitutiva con estrogeni (si fa soprattutto nell’osteoporosi postmenopausale)

·         Bifosfonati (riducono il tournover osseo): alendronato, risedronato, neridronato, clodronato

·         SERMs (Selective estrogen receptor modulators): Raloxifene

·         Calcitonina (è stato il primo farmaco utilizzato nell’osteoporosi, oggi molto meno)

Farmaci in studio

·         Bifosfonati

·         SERMs

·         Paratormone

·         Fluoruri

·         Farmaci biologici (utilizzati solo in centri specializzati perché molto costosi)