Anestetici locali

L'anestesia locale è una perdita della sensibilità in una determinata regione senza perdita della coscienza o compromissione del controllo di funzioni vitali. Gli anestetici locali bloccano transitoriamente e reversibilmente la formazione e la conduzione assonica dell'impulso nervoso a livello sia degli assoni che di altre membrane eccitabili in cui i canali del sodio rappresentano lo strumento principale per la generazione del potenziale d'azione.

Le caratteristiche ideali di un anestetico locale comprendono:

·         Ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni

·         Buona penetrabilità

·         Breve periodo di latenza

·         Lunga durata d’azione

·         Bassa tossicità sistemica

·         Nessuna neurotossicità

·         Completa reversibilità d’azione

·         pH della preparazione il più possibile vicino a quello fisiologico

·         Nessun fastidio all’iniezione

·         Stabilità della preparazione

La struttura della maggior parte degli anestetici locali è caratterizzata da un gruppo lipofilo (generalmente un anello aromatico) unito ad una catena intermedia a cui è legato un gruppo ionizzabile idrofilo (generalmente un'amina secondaria o terziaria).

Il gruppo lipofilo è responsabile della solubilità nei lipidi, della diffusione nei tessuti e nelle membrane biologiche e del legame del farmaco alle proteine plasmatiche (durata d’azione). Condiziona quindi potenza, durata d’azione e tossicità.

La catena intermedia condiziona anch’essa potenza e tossicità, in quanto un allungamento della molecola aumenta la sua liposolubilità, mentre un accorciamento favorisce l’idrosolubilità.

Il gruppo idrofilo influenza invece il grado di ionizzazione della molecola e (quindi la sua pKa) quindi il tempo di latenza (onset). Tanto più la pKa del farmaco è lontana dal pH deu fluidi extracellulari, tanto minore è il farmaco in forma neutra, quindi tanto maggiore sarà la latenza.

Gli anestetici locali sono basi deboli (7,7≤pKa≤8,9), scarsamente solubili ed instabili in acqua.

Per questo vengono combinati con un acido forte (HCl) per ottenere dei sali stabili e solubili in acqua a pH 4-7 per disporre di preparati stabili, iniettabili e diffusibili nei fluidi tissutali.  In soluzione questi sali si dissociano in una base lipofila e uno ione acido idrofilo in equilibrio tra loro.  Gli anestetici che hanno pKa prossimo al pH fisiologico avranno un onset più rapido perché presenti prevalentemente sotto forma non ionizzata (forma che può attraversare le membrane).

Gli anestetici locali si legano reversibilmente a specifici recettori all’interno del poro dei canali per Na⁺ presenti nei nervi e impediscono il movimento ionico attraverso di esso. Agiscono quindi sulla membrana cellulare impedendo la generazione e la conduzione degli impulsi nervosi. L’entità del blocco prodotto dall’anestetico dipende da quanto il nervo è stimolato. Un nervo in condizione di riposo è meno sensibile ad un anestetico di quanto lo sia un nervo ripetutamente stimolato; ciò dipende dal fatto che l’anestetico si lega al canale del Na⁺ quando è nello stato aperto o inattivato.

Oltre a bloccare la conduzione negli assoni del sistema nervoso periferico, gli anestetici locali interferiscono con la funzionalità di tutti gli organi in cui avviene la conduzione o la trasmissione di impulsi elettrici. Quindi hanno importanti effetti sul SNC, sui gangli autonomi, sulla giunzione neuromuscolare e su tutti i tipi di muscolo.

Il metabolismo di questi farmaci è epatico, l’escrezione è renale.

L’assorbimento sistemico degli anestetici locali è influenzato da dose, sede di iniezione, legame farmaco-tessuti, utilizzo di sostanze vasocostrittrici e dalle proprietà fisico-chimiche e farmacologiche della molecola.

Il blocco locale è influenzato da:

·         Dose

o   Influenza l’onset, l’intensità e la durata del blocco: aumentando la concentrazione a parità di volume si aumenta l’intensità e si riduce la latenza; aumentando il volume a parità di concentrazione si aumenta l’estensione del blocco

·         Carbonazione

o   Alcalinizzando la soluzione con del bicarbonato si ottiene una quota maggiore di farmaco in forma neutra e quindi maggiormente in grado di attraversare le membrane fosfolipidiche. Da ciò ne deriva un aumento dell’onset, della durata e della potenza

·         Associazione di più farmaci (si sfrutta l’onset di uno e la lunga durata d’azione di un altro)

·         Associazione con vasocostrittori

o   La durata d'azione degli anestetici locali è proporzionale al tempo in cui rimangono a contatto con il nervo. Nella pratica clinica, le preparazioni di anestetici locali contengono spesso anche una sostanza vasocostrittrice (di solito adrenalina) che ha una duplice azione: diminuire la velocità con cui l'anestetico locale viene rimosso dal sito desiderato e limitare la tossicità sistemica (oltre a ridurre il sanguinamento)

·         Gravidanza

o   Accentua distribuzione, durata e intensità del blocco. Nel secondo trimestre la responsabilità è stata attribuita alle modificazioni anatomiche (riduzione dello spazio subaracnoideo per aumento della pressione endoaddominale). Siccome le modificazioni esistono anche nel primo trimestre, è stato chiamato in causa il progesterone, che potrebbe potenziare il blocco di conduzione

·         Sito di iniezione

o   Influenza l’onset e la durata in base alle caratteristiche anatomiche ed alle varie tecniche di anestesia utilizzate

Si distinguono varie forme di anestesia locale:

·         Anestesia topica o di superficie: applicazione diretta di soluzioni acquose di anestetici locali (tetracaina, lidocaina e cocaina) sulla cute o sulle mucose nasali, della bocca, della gola, dell'albero tracheobronchiale, dell'esofago e del tratto genitourinario. L’assorbimento sistemico è rapido (pericolo di tossicità sistemica)

·         Anestesia per infiltrazione: iniezione di un anestetico locale (lidocaina, procaina e bupivacaina) direttamente nella cute dell’area interessata senza tenere conto della ramificazione dei nervi cutanei

·         Anestesia loco-regionale: il blocco periferico viene ottenuto tramite instillazione di anestetici locali a livello della emergenza di radici nervose, da cui originano i tronchi nervosi per determinati distretti corporei. È essenziale la conoscenza della neuroanatomia. L'anestesia loco-regionale ha il vantaggio rispetto all’anestesia generale di una più rapida ripresa del paziente e di causare meno effetti collaterali (mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). L'anestesia loco-regionale diventa l'anestesia di scelta per i pazienti a rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e respiratoria

·         Anestesia tronculare (o da blocco nervoso): iniezione di una soluzione di anestetico locale nelle vicinanze di un tronco nervoso che presiede alla sensibilità della zona interessata. È un blocco sensitivo e motorio (nervo periferico). Si può bloccare un nervo lungo un qualsiasi punto del suo decorso

o   Blocco di un plesso nervoso: blocco di un fascio nervoso costituito da più nervi (es plesso brachiale, cervicale ecc). Si può eseguire più o meno vicino all’emergenza dalla radice. La paresi precede l’anestesia perché all’interno del fascio le fibre motorie decorrono nel mantello mentre le sensitive sono più al centro

·         Anestesia spinale: prevede l'iniezione dell'anestetico nel liquor dello spazio subaracnoideo, all’interno della dura madre, a livello lombare (al di sotto della 2° vertebra lombare). È una tecnica sicura ed efficace indicata per interventi sul basso addome, sugli arti inferiori e il perineo

·         Anestesia epidurale: prevede l'iniezione dell'anestetico nello spazio epidurale, (spazio di pochi mm di spessore compreso tra il legamento giallo e la dura madre) che si estende per tutta l’estensione della colonna vertebrale. Può essere effettuata nelle regioni spinali, lombari, toraciche o cervicali. A differenza della subaracnoidea l’ago non oltrepassa mai la dura madre, ma si ferma a livello del tessuto costituito dallo spazio peridurale. L’anestesia può essere single shot o continua: con questa metodica è possibile posizionare nello spazio peridurale un piccolo catetere attraverso il quale si possono somministrare dosi subentranti di farmaco, che prolungano il tempo di analgesia sino a svariate ore. Si parla in questo caso di "peridurale continua", tecnica con la quale, tra l'altro, si può in ostetricia realizzare il parto indolore.

Gli anestetici più utilizzati comprendono

·         Benzocaina (Foille, Labocaina)

·         Procaina (Novocaina, raro uso odontoiatrico)

·         Tetracaina (non più in uso in Italia)

·         Articaina (Septanest, uso odontoiatrico)

·         Prilocaina (Citanest)

·         Lidocaina (Xylocaina e molti altri)

·         Mepivacaina (Carbocaina e molti altri)

·         Bupivacaina (Marcaina e molti altri)