Spondilite anchilosante

Reumatismo infiammatorio cronico delle articolazioni sacro-iliache, apofisarie e costo-vertebrali con andamento cronico, progressivo e anchilosante (per definizione l’interessamento è assiale, le componenti periferiche sono decisamente meno importanti). La prevalenza è dello 0,1-1% (con differenze razziali) ed è maggiore nel sesso maschile (M/F di 5/1); l'età di insorgenza è giovanile (20-40 anni) ed esiste un'associazione nel 90% dei casi con l'aplotipo HLA-B27 (tuttavia solo il 2% dei soggetti positivi per HLA-B27 si ammala di spondilite anchilosante).

L’eziopatogenesi è in buona parte sconosciuta, sicuramente esiste una predisposizione ereditaria su cui agiscono fattori ambientali. Sono stati inoltre ricercati agenti infettivi (come Klebsiella pneumoniae) senza tuttavia raggiungere mai risultati concreti.

Dal punto di vista anatomopatologico, le articolazioni interessate presentano un quadro di sinovite (simile a quello dell’AR ma meno intenso ed aggressivo), entesiti ed infiammazioni delle articolazioni fibrocartilaginee con presenza di tessuto di granulazione e lesioni erosive che interessano anche il tessuto subcondrale (il quale reagisce con ossificazioni reattive che a livello vertebrale portano all'interessamento dei legamenti e conseguentemente a colonna rigida).

La patologia esordisce con dolore lombare o lombosacrale anche a riposo, spesso notturno, con rigidità mattutina della colonna, irradiazioni a natiche e torace, algie parasternali (il soggetto presenta dolore in concomitanza dei colpi di tosse), talalgie (il dolore al calcagno è dovuto all’entesite, questa interessa l’inserzione del tendine d’achille al calcagno posteriormente o l’inserzione della fascia plantare al calcagno inferiormente; le inserzioni di queste strutture si possono calcificare formando uno sperone osseo detto spina calcaneare posteriore o inferiore. Attenzione, la spina calcaneare può essere asintomatica e la si può trovare anche in soggetti sani) e reperti radiologici e di laboratorio normali (solo nelle fasi iniziali). Il dolore lombare infiammatorio presenta irradiazioni sciatalgiche solo alla coscia (sciatica mozza), bilaterali o alternanti (a bascula) e provoca (dopo circa 6 mesi) limitazione alla mobilità del rachide (flessione laterale), raddrizzamento della lordosi lombare (limitazione alla flessione anteriore) ed iniziale interessamento delle articolazioni sacro-iliache (se si fanno accertamenti di imaging con RM si nota infiammazione).

Nello stadio conclamato (dopo un paio d’anni) i dolori e la rigidità al rachide divengono persistenti (l’interessamento del rachide è progressivo dal basso verso l’alto), compaiono i primi segni radiologici della compromissione delle articolazioni sacro-iliache, compaiono segni di compromissione generale e indici di flogosi (non sempre, gli indici di infiammazione alterati non sono fondamentali per la diagnosi), dolori intercostali diffusi, limitazione nei movimenti della gabbia toracica (nella fase conclamata la gabbia toracica si fa rigida al punto da poter compromettere la funzionalità respiratoria) e rigidità del collo con flessione anteriore obbligata.

Nella fase terminale si evidenzia una rigidità irreversibile del rachide (per calcificazione dei legamenti, in particolare dei legamenti longitudinali).

Solo in 1/3 dei casi la patologia esordisce con interessamento periferico, e, quando lo fa, spesso si tratta di una gonartrite asimmetrica (o comunque di una monoartrite asimmetrica degli arti inferiori). Gli interessamenti extraarticolari possono comprendere

·         Occhio

o   Uveite anteriore acuta (dolore urente all’occhio, fotofobia, congiuntiva arrossata) spesso recidivante nel 10-20% dei soggetti (va trattata con cortisone ad uso topico)

·         Cuore

o   Insufficienza aortica (non è ben chiaro perché) frequentemente, ma anche difetti di conduzione e aritmie

·         Polmone

o   Il dolore costovertebrale può alterare le prove di funzionalità respiratoria e causare sindromi restrittive con fibrosi degli apici polmonari

Come per tutte le spondiloartriti sieronegative, esistono forme lentamente evolutive, forme rapidamente evolutive, forme intermedie e forme abortive.

La diagnosi è posta con la clinica (rigidità del rachide) e con le indagini strumentali (imaging delle sacroiliache e/o della colonna).