Iperaldosteronismo

L’iperaldosteronismo è una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di aldosterone. L’eccesso ormonale può essere dovuto ad un’iperproduzione endogena oppure ad un eccesso di assunzione esogena. L’assunzione di mineralcorticoidi o steroidi ad attività simil-mineralcorticoide rappresenta la causa più frequente di iperaldosteronismo.

Per quanto riguarda le iperproduzioni endogene, si distinguono:

·         Iperaldosteronismo primitivo à caratterizzato da un’aumentata ed autonoma produzione di aldosterone. Le cause di iperaldosteronismo primitivo comprendono:

o   Adenoma monolaterale (sindrome di Conn)

o   Iperplasia bilaterale (micro o macronodulare) o monolaterale

o   Carcinoma (raro)

o   Malattie geneticamente determinate

§  GRA (glucocorticoid remediable aldosteronism)

-          Rara malattia a carattere autosomico dominante causata dalla formazione di un gene chimerico: l’aldosterone sintasi viene così espressa ectopicamente a livello della zona fascicolata della corticale del surrene. Questa mutazione fa sì che la produzione di aldosterone sia  regolata dall’ACTH invece che dalla renina (in questo modo la somministrazione di desametasone è in grado di sopprimere l’iperproduzione aldosteronica)

§  AME (apparent mineralcorticoid excess)

-          Malattia autosomica recessiva che determina una condizione di pseudoiperaldosteronismo. La mutazione determina la perdita di funzione dell’11βidrossisteroido-deidrogenasi di tipo 2 (11β-HSD2), enzima coinvolto nella conversione di cortisolo in cortisone. Il cortisolo, se presente in grandi quantità, si lega ai recettori aldosteronici mimando quindi la funzione di un mineralcorticoide

v  Lo stesso quadro clinico può essere causato da un eccesso di cortisolo nella sindrome di Cushing (che satura le capacità di conversione della 11β-HSD2) e da eccessive ingestioni di liquirizia (l’acido glicirrizico inibisce la 11β-HSD2)

§  Ipertensione esacerbata in gravidanza

-          Malattia autosomica dominante caratterizzata da una mutazione a carico dei recettori dei mineralcorticoidi. La mutazione rende i recettori in grado di legare steroidi privi di gruppi OH in posizione 21, come il progesterone. In gravidanza, l’aumento dei livelli di progesterone, fa sì che questo ormone si leghi  ai recettori dei mineralcorticoidi provocando effetti similaldosteronici

·         Iperaldosteronismo secondario à l’aumento di aldosterone consegue a stimolo da parte dell’angiotensina 2. Si distinguono forme

o   Con ipertensione arteriosa

§  Ipertensione nefrovascolare (per stenosi dell’arteria renale)

§  Ipertensione maligna (rara)

§  Reninoma (rarissimo tumore benigno costituito da cellule simili a quelle iuxtaglomerulari con iperproduzione di renina e aldosterone)

o   Senza ipertensione arteriosa

§  Scompenso cardiaco

§  Sindrome nefrosica 

§  Cirrosi epatica 

§  Tubulopatie renali

§  Diarrea e vomito

§  Abuso di diuretici o lassativi

§  Sindrome di Bartter

-          Tubulopatia autosomica recessiva caratterizzata dall’associazione tra alcalosi ipokaliemica, livelli elevati di renina plasmatica e aldosterone, ipotensione arteriosa e resistenza vascolare all'angiotensina 2

§  Sindrome di Gitelman

-          Nota anche come ipokaliemia-ipomagnesemia familiare, è caratterizzata da alcalosi metabolica ipokaliemica in associazione a significativa ipomagnesemia e diminuzione della secrezione urinaria di calcio

Fisiopatologia: l’eccesso di aldosterone determina un riassorbimento di sodio a livello del tubulo distale al quale consegue un aumentato riassorbimento idrico e, quindi, ipervolemia. Il riassorbimento sodico determina inoltre un aumento dell’escrezione renale di K⁺ ed H⁺ con conseguente ipokaliemia ed alcalosi.

Quadro clinico: solitamente i pazienti giungono all’osservazione del medico per il riscontro più o meno occasionale di ipertensione arteriosa e ipokaliemia. I segni e sintomi più frequenti comprendono

·         Ipertensione

o   Cefalea

o   Retinopatia

·         Ipokaliemia

o   Debolezza muscolare

o   Miopatia prossimale

o   Paralisi ipokaliemica

o   Aritmie

·         Alcalosi metabolica

o   Crampi muscolari

o   Tetania

Diagnosi: la prima fase diagnostica è mirata ad evidenziare l’eccesso di aldosterone e la soppressione di renina: livelli elevati di aldosterone urinario o plasmatico (meglio dopo 3 ore di ortostatismo) associato ad inibita attività reninica plasmatica sono altamenti sospetti. Si distinguono quindi esami di

·         1° livello

o   Esami di laboratorio: aldosterone, potassio e renina

§  Per confermare l’eccesso di mineralcorticoidi (iperaldosteronismo, ipokaliemia e renina soppressa) si può effettuare il test di infusione salina: una mancata soppressione dell’aldosterone è indicativa di un eccesso autonomo di mineralcorticoidi

§  Il riscontro di valori di renina e aldosterone soppressi in presenza di ipertensione ipokaliemica deve far pensare ad un eccesso di mineralcorticoidi non mediato dall’aldosterone (GRA, AME, sindrome di Liddle ecc)

o   Imaging: TC o RM dell’addome (per confermare la presenza di una lesione surrenalica anche molto piccola o di un’iperplasia)

·         2° livello

o   Scintigrafia surrenalica con colesterolo marcato con iodio 131 (può mostrare ipercaptazione corticale)

Terapia: in caso di neoplasia il paziente va, se candidabile, indirizzato alla chirurgia. In caso di iperplasia o di pazienti non candidabili alla chirurgia risulta indicato il trattamento medico con spironolattone, antagonista del recettore dei mineralcorticoidi. Un altro antagonista più selettivo è l’eplerenone; alternativamente si può utilizzare l’amiloride, bloccante i canale del sodio (farmaco utile anche in caso di sindrome di Liddle, patologia autosomica dominante caratterizzata da un’iperattivazione dei canali ENaC). Il trattamento del GRA e di AME consiste nella somministrazione di desametasone.