L’emostasi
è un processo fisiologico finemente controllato che può essere distinto in tre
fasi: l’emostasi primaria che porta alla formazione di un aggregato
piastrinico, l’emostasi secondaria o coagulazione in cui la fibrina stabilizza
l’aggregato piastrinico ed infine la fibrinolisi.
Si
definisce piastrinopenia una riduzione della conta piastrinica nel sangue
periferico al di sotto del limite inferiore dell’ambito di normalità,
riscontrata in due controlli. Tale limite è generalmente fissato in 150000/mm3.
La piastrinopenia è inoltre considerata lieve per valori compresi tra 100 e
150, moderata tra 50 e 100, grave tra 20 e 50 e molto grave quando inferiore a
20.
È
fondamentale la diagnosi differenziale con la pseudopiastrinopenia, causata
dall’agglutinazione piastrinica favorita dal chelaggio del calcio (agglutinine,
più spesso IgG, riconoscono antigeni piastrinici esposti per azione
dell’anticoagulante) da parte di anticoagulanti quali ad esempio l’EDTA (ma
anche sodio citrato, seppur in minor misura), che viene comunemente utilizzato
per l’anticoagulazione dei campioni di sangue su cui eseguire l’esame
emocromocitometrico. Pseudoipopiastrinopenia si può avere anche per satellismo
in vitro delle piastrine attorno ai neutrofili, mediato da recettori Fc dei
neutrofili che reagiscono con anticorpi che si legano alle piastrine in
presenza di EDTA. La diagnosi di pseudoipopiastrinopenia si basa sull’analisi
morfologica di uno striscio di sangue periferico dal campione di sangue raccolto
con la dimostrazione di agglutinati piastrinici o di piastrine rosettate sulla
superficie dei granulociti.
Dal
punto di vista clinico, le piastrinopenie sono caratterizzate da una diatesi
emorragica (propensione all’emorragia) che presenta grande variabilità in
relazione non solo al numero di piastrine circolanti, ma anche al momento
eziologico e alla concomitanza di altri fattori di rischio. Ad esempio, a
parità di conta piastrinica, le piastrinopenie da aumentata distruzione
periferica sono meno sintomatiche di quelle da ridotta produzione midollare,
probabilmente perché caratterizzate dalla presenza inn circolo di piastrine più
grandi e funzionalmente più attive di quelle normali. In genere comunque, non
si ha datesi emorragica per valori di piastrine superiori a 50000/mm3.
La manifestazione clinica più frequente della piastrinopenia è la porpora,
caratterizzata da sanguinaenti cutanei o mucosi che, a seconda delle
dimensioni, si distinguono in petecchie (emorragie puntiformi visibili su cute,
mucose, retina e organi interni) ed ecchimosi (possono avere varie dimensioni
ed interessano soprattutto cute e sottocute). Altre manifestazioni emorragiche
tipiche sono i sanguinamenti mucosi, quali la gengivorragia, l’epistassi,
l’ematuria, la meno-metrorragia, l’ematemesi e la melena; le emorragie
retiniche e cerebrali sono rare, ma la loro frequenza aumenta con l’età del
paziente. Oltre ai sanguinamenti spontanei, i pazienti piastrinopenici possono
manifestare sanguinamenti post-traumatici eccessivi rispetto all’entità del
trauma, ad insorgenza precoce (a differenza dei pazienti con patologie della
coagulazione, la cui insorgenza è generalmente ritardata), che possono essere
arrestati con la pressione locale.
Piastrinopenie congenite
Sono
molto più frequenti di quanto si pensasse. Il dubbio diagnostico di
piastrinopenia deve sorgere quando la piastrinopenia viene diagnosticata in età
infantile, persiste sostanzialmente invariata, è presente anche in familiari,
non risponde alla terapia delle piastrinopenie immunologiche, specie se si
associa a tipiche variazioni morfologiche delle piastrine o di altre linee
cellulari del sangue e/o altre patologie (es sordità o insufficienza renale).
Piastrinopenie
microtrombocitiche
La
sindrome di Wiskott-Aldrich, a trasmissione recessiva, è caratterizzata dalla
produzione di piastrine microcitiche con vita media ridotta per difetti
intrinseci della membrana e del citoscheletro. Tali difetti sono presenti anche
nelle cellule linfocitarie, con conseguente immunodeficienza. Dal punto di
vista clinico, i pazienti presentano manifestazioni emorragiche mucocutanee e
cerebrali, frequenti infezioni e un’elevata percentuale (10%) di evoluzione in
malattie linfomatose o leucemiche. È frequente l’eczema, localizzato
soprattutto ai padiglioni auricolari, ai solchi retroauricolari o alle pieghe
di flessione. La terapia è trasfusionale. Miglioramenti transitori si possono
ottenere con l’infusione endovenosa di immunoglobuline ad alte dosi. Il
trapianto di cellule staminali emopoietiche è per ora l’unico trattamento
curativo.
Piastrinopenia
normotrombocitiche
La
trombocitopenia 2 (THC2) è una malattia autosomica dominante caratterizzata
dall’assenza di altre alterazioni associate e dalla presenza di piastrine
morfologicamente normali. I soggetti affetti hanno tuttavia una maggior
predisposizione a sviluppare patologie maligne della serie mieloide.
Piastrinopenie
macrotrombocitiche
Le
macrotrombocitopenie associate a mutazioni del gene della catena pesante della
miosina non muscolare IIA includono quattro entità (anomalia di May-Haegglin,
sindrome di Epstein, sindrome di Sebastian e sindrome di Fechtner) che oggi
sono considerate diverse espressioni fenotipiche della stessa patologia.
Tipiche di questa condizione sono le inclusioni leucocitarie visibili sullo
striscio di sangue periferico o meglio con tecniche di immunofluorescenza. Nel
corso della vita, questi pazienti possono manifestare perdita dell’udito,
cataratta e glomerulonefrite che può esitare in insufficienza renale.
La
sindrome di Bernard-Soulier è una piastrinopatia derivata da mutazioni a carico
delle glicoproteine GPIbα, GPIbβ o della GPIX ed è trasmessa come carattere
autosomico recessivo.
Piastrinopenie acquisite
Le
piastrinopenie acquisite sono classificate in tre categorie, in base ai criteri
patogenetici: da ridotta produzione midollare; da aumentata distruzione o
consumo periferici; da alterata distribuzione della massa piastrinica.
Piastrinopenie
acquisite da ridotta produzione midollare
·
Da ipoplasia o
aplasia megacariocitaria midollare à sono generalmente secondarie a infezioni, ad assunzione di farmaci
o alcol, a infiltrazione midollare da parte di cellule neoplastiche e
generalmente sono causate da disturbi che colpiscono la cellula staminale
(pertanto coinvolgono più linee emopoietiche tanto che alla piastrinopenia si
associano spesso leucopenia e/o anemia). L’aspirato midollare (o in caso si
necessiti di diagnosi più approfondita) la biopsia osteo-midollare mostrano la
presenza di un numero ridotto di megacariociti
·
Da
piastrinopoiesi inefficace à le forme più frequenti sono secondarie a carenza di vitamine o di
ferro. La carenza di B12 o di folati produce un quadro tipico caratterizzato da
ipersegmentazione dei megacariociti midollari e dei neutrofili circolanti
·
Da alterazione
dei fattori di controllo della piastrinopoiesi à si caratterizzano per l’alternanza di fasi con conta
piastrinica nella norma e fasi con piastrinopenia
Piastrinopenie
acquisite da aumentata distruzione o consumo periferici
·
Da autoanticorpi
o
Trombocitopenia
immunologica à conosciuta anche con
il nome di porpora trombocitopenica immune (PTI) o morbo di Werlhof, è distinta
in forme primitive e secondarie (a malattie autoimmuni, a infezioni virali, a
infezione da H. pylori, a malattie linfoproliferative e all’effetto avverso di
numerosi farmaci). La forma primitiva è caratterizzata da distruzione
periferica delle piastrine conseguente all’insorgenza di autoanticorpi che
nella gran maggioranza dei casi sono dirette contro i complessi glicoproteici
di membrana (es GP IIb/IIIa). L’incidenza è di 1-2 casi su 100000 abitanti per
anno ed aumenta con l’età. È più colpito il sesso femminile. La sintomatologia
clinica è molto variabile, potendo essere asintomatica in molti pazienti.
Tipicamente la pisatrinopenia non si associa ad altre citopenie o a
organomegalie. Nella maggioranza dei casi la conta piastrinica oscilla tra 30 e
80000/mm3, ma può subire numerose e importanti variazioni spontanee
durante il decorso, dovute a infezioni, farmaci, sostanze tossiche, stati di
carenza vitaminica
§ Forma acuta (o di nuovo riscontro): molto frequente in
età pediatrica, ha un esordio acuto con manifestazioni purpuriche mucocutanee
spesso correlate a infezioni virali esantematiche o delle alte vie respiratorie
§ Purpura fulminans: forma particolarmente grave
caratterizzata da piastrinopenia gravissima, grave compromissione dello stato
generale e del sensorio, inefficacia delle terapie e prognosi infausta
§ Forma cronica: più tipica dell’età adulta, ha spesso
un’insorgenza insidiosa con frequenti episodi di sanguinamenti minori
·
Da alloanticorpi
o
Piastrinopenia
alloimmune del neonato à è una forma non
comune, ma potenzialmmente molto grave. L’eziopatogenesi è da ricercare nella
presenza di anticorpi materni diretti contro antigeni piastrinici specifici
(nella maggior parte dei casi, antigeni del sistema HLA) di origine paterna.
Gli anticorpi superano la barriera placentare e distruggono le piastrine fetali
o
Trombocitopenia
immunologica post-trasfusionale à si manifesta in seguito alla trasfusione di componenti ematici
PLA1 (HPA-1a) positivi in pazienti PLA1 negativi, già sensibilizzati
all’antigene in seguito a precedenti trasfusioni o a gravidanze. Per ragioni
ancora non ben chiare, l’alloanticorpo generato distrugge non solamente le
piastrine trasfuse, ma anche quelle native, nonostante esse siano prive
dell’antigene specifico
·
Da farmaci
o
Numerosi farmaci
di uso comune (es penicillina) sono responsabili di piastrinopenia su base
immune. La piastrinopenia da farmaci è generalmente grave, caratterizzata da un
esordio acuto a breve distanza dall’assunzione del farmaco ed è
dose-dipendente. Le manifestazioni emorragiche sono solitamente mucocutanee, ma
possono interessare anche il SNC e spesso si associano e febbre, brividi, arrossamento
cutaneo e artralgie. La migliore dimostrazione della responsabilità del farmaco
nella comparsa dell piastrinopenia è la sua sospensione, a cui segua un
incremento della conta piastrinica. Nel caso in cui la piastrinopenia sia grave
e accompagnata da gravi manifestazioni emorragiche, possono essere necessari un
ciclo di trattamento con steroidi, una o più trasfusioni piastriniche o, in
rari casi, la plasmaferesi. Un particolare tipo di piastrinopenia da farmaci è
quella che si può manifestare in seguito alla somministrazione di eparina. Il
meccanismo patogenetico riconosce la formazione di anticorpi specifici rivolti
verso il farmaco (o meglio contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4,
una glicoproteina contenuta nei granuli piastrinici). L’immunocomplesso così
formato si lega alla superficie delle piastrine attivandole mediante i
recettori Fc. Si forma così un aggregato piastrinico che facilita la formazione
di trombina, la rimozione delle piastrine sensibilizzate e un aumento del
rischio di complicanze trombotiche. La piastrinopenia regredisce entro 5-7
giorni solo con la sospensione del farmaco, mentre il rischio trombotico
persiste anche dopo la normalizzazione della conta piastrinica
·
Non immunomediate
o
Sono forme
secondarie ad altre patologie (CID, amangiomi cavernosi giganti,
microangiopatie trombotiche, circolazione extracorporea) e sono in gran parte
espressione di un consumo piastrinico nell’ambito di fenomeni di attivazione
intravascolare dell’emostasi
Piastrinopenie
da alterata distribuzione della massa piastrinica
·
Da sequestro
splenico à si osservano nei casi di splenomegalia, poiché 1/3
della massa piastrinicaè normalmente sequestrato a livello splenico e questa
quota aumenta con l’aumento volumetrico della milza. La vita media delle
piastrine non è ridotta, pertanto il meccanismo principale alla base della
piastrinopenia è verosimilmente un prolungamento del tempo di transito nel
distretto splenico. Spesso la piastrinopenia si associa ad anemia e leucopenia
·
Da diluizione à insorge acutamente in seguito a trasfusioni massive
di plasma o sangue e a intense terapie reidratanti
·
Da ipotermia à si può verificare per attivazione e aggregazione
piastriniche indotte dalla bassa temperatura
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